Triple traitement contre Helicobacter pylori

Helicobacter pylori : trithérapie (1,2) :

Éradication

Traitement de première intention chez l’adulte

• proposer aux personnes dont le test de dépistage de H. pylori est positif un traitement de 7 jours, à raison de deux prises par jour traitement de 7 jours comprenant :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • 1 g d’amoxicilline et
  • soit de la clarithromycine à 500 mg, soit du métronidazole à 400 mg
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline un traitement de 7 jours, deux fois par jour avec :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • 250 mg de clarithromycine et
  • 400 mg de métronidazole
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline et ayant déjà été exposées à la clarithromycine un traitement de 7 jours, deux fois par jour traitement de 7 jours comprenant :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • du bismuth et
  • 400 mg de métronidazole et
  • 500 mg de tétracycline

Traitement de deuxième intention chez l’adulte

• proposer aux personnes qui présentent encore des symptômes après le traitement d'éradication de première intention un traitement de 7 jours, deux fois par jour avec :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • 1 g d’amoxicilline deux fois par jour et
  • soit de la clarithromycine à 500 mg deux fois par jour, soit du métronidazole à 400 mg deux fois par jour (selon le médicament qui n’a pas été utilisé en première intention)
    
    
• proposer aux personnes ayant déjà été exposées à la clarithromycine et au métronidazole un traitement de 7 jours, deux fois par jour avec :
  • un IPP (voir tableau) et
  • 1 g d’amoxicilline et
  • une quinolone ou une tétracycline à 500 mg
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline (et qui n’ont jamais été exposées à une quinolone auparavant) un traitement de 7 jours, deux fois par jour avec :
  • un IPP (voir tableau) et
  • 400 mg de métronidazole et
  • 250 mg de lévofloxacine
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline et ayant déjà été exposées à une quinolone :
  • un IPP (voir tableau) et
  • du bismuth et
  • du métronidazole 400 mg et
  • de la tétracycline à 500 mg

Consulter un gastro-entérologue si l'éradication de H. pylori échoue avec le traitement de deuxième intention

Remarques (2) :

• il existe des données indiquant que l’ajout de lactoferrine bovine à la trithérapie a permis d’augmenter le taux d’éradication d’Helicobacter pylori (3)
  • Une méta-analyse plus récente a conclu que « … la supplémentation en probiotiques pourrait être efficace pour augmenter les taux d’éradication du traitement anti-H. pylori, et pourrait être considérée comme utile pour les patients chez lesquels l’éradication a échoué. De plus, les probiotiques ont un impact positif sur les effets indésirables liés au traitement contre H. pylori… » (4)
• Traitement quadruple contre H. pylori
  • Une méta-analyse a révélé que la quadruple thérapie semblait plus efficace que les triples thérapies pour éradiquer une infection à H. pylori résistante à un seul médicament (5)
    • Les auteurs de l’étude ont observé que la résistance au métronidazole ou à la clarithromycine pouvait être surmontée dans une large mesure grâce à des traitements quadruples administrés pendant 5 jours ou plus, en particulier ceux associant simultanément le métronidazole et la clarithromycine
    • Doses d’IPP pour le traitement d’éradication de H. pylori (1)

• utilisation de quinolones - Voir les recommandations de la MHRA concernant les restrictions et les précautions d’emploi des antibiotiques de la classe des fluoroquinolones, en raison de cas très rares d’ d'effets indésirables invalidants et potentiellement durables ou irréversibles affectant les systèmes musculo-squelettique et nerveux. Les mises en garde comprennent : l'arrêt du traitement dès les premiers signes d'une réaction indésirable grave (telle qu'une tendinite), une prescription avec une prudence particulière chez les personnes de plus de 60 ans et l'évitement de l'administration concomitante avec un corticostéroïde (mars 2019)
  
  
• Points clés :
  • toujours effectuer un dépistage de H. pylori avant d’administrer des antibiotiques. Traiter tous les cas positifs, s’il s’agit d’un ulcère duodénal (UD), d’un ulcère gastrique (UG) ou d’un MALTome de bas grade. NNT en cas de dyspepsie non ulcéreuse : 14,4
  • Ne pas proposer de traitement d'éradication en cas de RGO
  • Ne pas utiliser la clarithromycine, le métronidazole ou les quinolones si ces médicaments ont été utilisés au cours de l’année écoulée pour traiter une infection quelconque
  • Allergie à la pénicilline :
    • utiliser un IPP PLUS de la clarithromycine PLUS du métronidazole
    • en cas d’antécédents de traitement à la clarithromycine, utiliser un IPP PLUS un sel de bismuth PLUS le métronidazole PLUS le chlorhydrate de tétracycline
  • En cas de récidive et d'absence d'allergie à la pénicilline, utiliser un IPP ASSOCIÉ à l'amoxicilline ASSOCIÉE à la clarithromycine ou au métronidazole (selon le traitement qui n'a pas été utilisé en première intention)
  • récidive et antécédents de traitement par métronidazole et clarithromycine : utiliser un IPP ASSOCIÉ à l’amoxicilline ASSOCIÉE soit à la tétracycline, SOIT à la lévofloxacine (si la tétracycline n’est pas tolérée)
  • récidive et allergie à la pénicilline (sans exposition aux quinolones) : utiliser un IPP PLUS du métronidazole PLUS de la lévofloxacine
  • Récidive et allergie à la pénicilline (avec exposition aux quinolones) : utiliser un IPP PLUS un sel de bismuth PLUS le métronidazole PLUS la tétracycline
  • Réaliser un nouveau dépistage de H. pylori :
    • après une endoscopie du duodénum ou de l’œsophage, ou en cas de récidive après un traitement de deuxième intention, à l’aide d’un test respiratoire à l’urée ou d’un test de détection d’antigènes dans les selles ; envisager une orientation vers une endoscopie et une culture

Référence :

1. NICE. Reflux gastro-œsophagien et dyspepsie chez l’adulte : diagnostic et prise en charge. Recommandation clinique CG184. Publiée en septembre 2014, dernière mise à jour en octobre 2019
2. Alahdab YO, Kalayci C. Helicobacter pylori : prise en charge en 2013. World J Gastroenterol. 14 mai 2014 ; 20(18) : 5302-7.
3. Di Mario F et al. Lactoferrine bovine pour l’éradication d’Helicobacter pylori : une étude ouverte, randomisée et multicentrique. Aliment Pharmacol Ther 2006 ; 23 : 1235-40.
4. Tong JL et al. Méta-analyse : effet de la supplémentation en probiotiques sur les taux d’éradication et les effets indésirables au cours du traitement d’éradication d’Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 15 janvier 2007 ; 25(2) : 155-68.
5. Fischbach L, Evans EL. Méta-analyse : effet du profil de résistance aux antibiotiques sur l’efficacité des trithérapies et des quadrithérapies de première intention contre Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 1er août 2007 ; 26(3) : 343-57
6. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al. Recommandations cliniques de l’ACG : traitement de l’infection à Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 1er septembre 2024 ; 119(9) : 1730-53.