Gestion

Les femmes chez qui l'on soupçonne une fausse couche devraient idéalement être évaluées dans une unité d'évaluation des grossesses précoces (UECP) dotée d'un équipement d'échographie (y compris des sondes transvaginales) et d'installations de laboratoire pour la recherche d'anticorps rhésus et l'estimation sélective de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et de la progestérone dans le sérum (1).

Les femmes suivantes doivent être orientées vers une UPEA :

• les femmes au premier trimestre qui ont eu un test de grossesse positif et
  • douleurs abdominales
  • saignements vaginaux
  • grossesse extra-utérine antérieure
  • une intervention chirurgicale sur les trompes de Fallope
  • deux fausses couches ou plus
  • DCIU in situ
• grossesses non viables (diagnostiquées lors d'une consultation prénatale)
• post-évacuation (médicale/chirurgicale) avec saignements persistants (2)

Au Royaume-Uni, 88 % des femmes ayant fait une fausse couche subissent une évacuation chirurgicale des produits retenus en raison des risques de complications (bien que des saignements vaginaux excessifs ou des produits de conception infectés dans la cavité utérine soient observés chez moins de 10 % des femmes ayant fait une fausse couche) (3).

La prise en charge d'une femme ayant fait une fausse couche peut être divisée en trois catégories :

• il existe en gros trois options de prise en charge si une femme a été diagnostiquée avec une fausse couche précoce (<= 13 semaines de gestation) :
  
  
  
  • 1. gestion de l'expectative - attente d'une fausse couche spontanée
  • 2Prise en charge médicale
    • Les directives du NICE et de l'ACOG recommandent actuellement une dose de 800 μg de misoprostol administrée par voie vaginale en cas de fausse couche manquée.
      • si nécessaire, une nouvelle dose de 600 ou 800 μg pour une fausse couche incomplète.
    • L'essai PreFaiR (300 participants) a révélé une probabilité plus élevée d'expulsion du sac gestationnel lorsque la mifépristone (200 mg par voie orale) était utilisée avant l'administration de misoprostol (800 μg par voie vaginale).
      (800 μg par voie vaginale) par rapport à l'administration de misoprostol seul.
      • L'ACOG conseille également l'administration de 200 mg de mifépristone par voie orale, si elle est disponible, 24 heures avant l'administration du misoprostol.
        
        
  • Prise en charge chirurgicale
    • une option en cas d'échec ou de contre-indication à la prise en charge expectative
    • présente des taux de fausses couches complètes similaires à ceux de la prise en charge médicale et de la prise en charge expectative
    • peut conduire à une résolution plus rapide de la fausse couche par rapport à d'autres approches
    • les complications (hémorragie, infection et perforation utérine) et la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale sont rares.

Les femmes qui subissent une prise en charge médicale ou expectative devraient avoir accès à des conseils téléphoniques 24 heures sur 24 et à une admission d'urgence. La comparaison de la prise en charge médicale, chirurgicale et de l'attente a été effectuée dans le cadre de divers essais randomisés et a permis de constater que :

Le tissu évacué doit être prélevé pour effectuer des examens histologiques afin de confirmer la grossesse et d'exclure une grossesse extra-utérine ou une maladie trophoblastique gestationnelle insoupçonnée (1).

Référence :

• 1. Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG) 2006. La prise en charge de la perte de grossesse précoce
• 2. Association of early pregnancy units (2007). Lignes directrices de l'AEPU
• 3. Condous G et al. The conservative management of early pregnancy complications : a review of the literature. Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology 2003;22(4):420-430
• 4. Chu J et al. What is the best method for managing early miscarriage?BMJ 2020;368:l6438.
• 5. ACOG Practice Bulletin No. 200 Summary : Early Pregnancy Loss (Bulletin de pratique de l'ACOG No. 200 Résumé : perte de grossesse précoce). (2018). Obstet Gynecol 2018;132:1311-310.