Le purpura thrombocytopénique thrombotique est un syndrome peu courant caractérisé par
- la fièvre
- une anémie hémolytique microangiopathique
- une thrombocytopénie
- des anomalies neurologiques et rénales
Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT), un syndrome clinique potentiellement mortel, est principalement causé par des auto-anticorps dirigés contre la métalloprotéase ADAMTS13 qui élimine le facteur de von Willebrand (FVW) (2).
- en général, un déficit sévère de l'activité plasmatique de l'ADAMTS13 (<10 UI/dL) avec ou sans auto-anticorps inhibiteurs détectables contre l'ADAMTS13 confirme le diagnostic de PTT si un patient présente une thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique (c'est-à-dire des schistocytes, un taux élevé de lactate déshydrogénase sérique, une diminution de l'hémoglobine et de l'haptoglobine) sans autres étiologies connues qui causent une microangiopathie thrombotique (MTA)
Le PTT survient souvent à la suite d'une infection ou, chez les femmes, d'une contraception orale ou d'une grossesse.
Le PTT est un état médical critique nécessitant un transfert immédiat pour traitement. (1)
- 50 % des patients doivent être admis en soins intensifs et, en l'absence de traitement, la mortalité dans les cas de PTT aiguës est supérieure à 90 %.
Le PTT résulte d'un déficit de l'enzyme ADAMTS 13, nécessaire au clivage du facteur Von Willebrand (FVW).
- des niveaux d'enzymes sévèrement réduits sont causés soit par une anomalie génétique, soit par leur destruction par des anticorps
- la déficience de l'enzyme ADAMTS13 entraîne une transformation insuffisante du grand facteur de coagulation vWF qui s'effiloche lors de son passage dans la microcirculation, entraînant une agrégation plaquettaire et une thrombose microvasculaire touchant plusieurs organes et impliquant des maladies neurologiques, cardiaques, gastro-intestinales et rénales.
- l'occlusion de petits vaisseaux provoque également une hémolyse par fragmentation (anémie hémolytique microangiopathique) et une consommation de plaquettes entraînant une thrombocytopénie.
Les jeunes adultes de 20 à 50 ans sont les plus touchés, avec une légère prépondérance féminine.
Il est essentiel de différencier rapidement le PTT des autres causes d'AMT afin d'instaurer un traitement approprié permettant de réduire la morbidité et la mortalité.
Prise en charge
- La perfusion de plasma est souvent suffisante pour la prophylaxie ou le traitement du PTT héréditaire dû à la protéine ADAMTS13 mutations
- l'échange thérapeutique quotidien de plasma est le traitement initial de choix du PTT acquis avec auto-anticorps
- des thérapies immunomodulatrices, comprenant des corticostéroïdes, du rituximab, de la vincristine, de la ciclosporine, du cyclophosphamide et une splénectomie, etc., doivent être envisagées pour éliminer les auto-anticorps en vue d'une rémission durable (2).
Remarques
- une activité plasmatique ADAMTS13 normale ou modérément réduite (>20 UI/dL) dans un contexte clinique similaire plaide en faveur d'un diagnostic alternatif tel que le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) ou d'autres types d'AMT.
Référence :