Le diagnostic doit être confirmé avant d'entamer un traitement antifongique (1).
Quand traiter (1) :
- un examen microscopique positif (présence d'éléments fongiques) est suffisant pour commencer à administrer des antifongiques
- une culture de dermatophytes positive avec un examen microscopique négatif est toujours significative
- une microscopie ou une culture négative n'exclut pas une infection fongique, en particulier en cas de kérion et d'infection des ongles ; si l'aspect clinique est très évocateur d'une infection fongique, répéter l'échantillon et commencer le traitement
Le traitement de l'onychomycose doit varier en fonction de la nature de l'organisme infectant et de l'étendue de l'infection.
- Infection à dermatophytes
- Infection à Candida
- Infection par des moisissures non dermatophytes, par exemple scopulariopsis brevicaulis, espèces de Fusarium, espèces d'Aspergillus.
"La question de savoir si le traitement de l'onychomycose de l'ongle de l'orteil est justifié ou s'il s'agit plutôt d'un problème cosmétique a été débattue. Toutefois, étant donné que les infections des ongles d'orteil présentent un risque en tant que porte d'entrée pour une septicémie bactérienne importante (cellulite), en particulier chez les diabétiques et les personnes souffrant d'une maladie vasculaire périphérique, le rapport coût-bénéfice du traitement semble aujourd'hui irréfutable..." (2)
Traitement topique:
- recommandations pour l'utilisation de la thérapie topique en monothérapie (3)
- le rôle de la monothérapie avec des antifongiques topiques est limité à l'onychomycose blanche superficielle (SWO) (sauf dans les infections transversales ou striées),
- l'onychomycose sous-fongique distale et latérale (DLSO) précoce (sauf en présence de stries longitudinales) lorsque < 80 % de la plaque unguéale est affectée et que la lunule n'est pas touchée,
- ou lorsque les antifongiques systémiques sont contre-indiqués
- Le PHE recommande l'utilisation d'un vernis à 5 % d'amorolfine une ou deux fois par semaine pendant 6 mois pour les ongles des mains et 12 mois pour les ongles des orteils (1).
- selon certains essais cliniques, des agents topiques tels que le ciclopirox olamine 8 % utilisé quotidiennement pendant 48 semaines (taux de guérison mycologique de 28 à 36 %) ou la solution de tioconazole 28 % utilisée deux fois par jour pendant 6 à 12 mois (taux de guérison mycologique de 20 à 70 %) peuvent être bénéfiques (4)
- un traitement topique associé à un débridement vigoureux peut améliorer le taux de réussite (4).
Traitement systémique
- Terbinafine 250 mg par jour pendant 6 à 12 semaines pour les infections des ongles des doigts et 3 à 6 mois pour les infections des ongles des orteils (1)
- Itraconazole - 200 mg deux fois par jour 2 cures de 7 jours/mois pour les infections des ongles des doigts et 3 cures de 7 jours/mois pour les infections des ongles des orteils (1)
Dispositifs
Les dispositifs ont divers mécanismes d'action
- on pense que les systèmes laser agissent par photothermolyse sélective, c'est-à-dire par la conversion de l'énergie lumineuse en énergie thermique confinée à une cible spécifique
- dans ce cas, la cible spécifique est le champignon, qui absorbe sélectivement la chaleur, ce qui entraîne la mort cellulaire.
- La thérapie photodynamique utilise une source de lumière à spectre étroit pour activer des photosensibilisants appliqués localement.
Il n'y a actuellement pas assez de preuves pour recommander ou déconseiller l'utilisation du laser Nd:YAG 1064 nm ou de la thérapie photodynamique (5).
Points clés (6) :
- couper les ongles ; ne commencer le traitement que si l'infection est confirmée
- la terbinafine orale est plus efficace que l'azole oral
- réactions hépatiques 0,1 à 1 % avec les antifongiques oraux
- si une infection à candida ou à non-dermatophyte est confirmée, utiliser l'itraconazole par voie orale
- le vernis à ongles topique n'est pas aussi efficace
- pour prévenir les récidives : appliquer chaque semaine une crème antifongique topique à 1 % sur toute la zone des orteils
- enfants : demander l'avis d'un spécialiste
Remarques :
- pour les moisissures non dermatophytes autres que Candida spp., demander l'avis d'un microbiologiste ou d'un dermatologue (1)
- pour les infections à candida ou à moisissures non dermatophytes, utiliser l'itraconazole par voie orale (1)
- des réactions hépatiques idiosyncrasiques et d'autres réactions graves surviennent très rarement avec la terbinafine et l'itraconazole (1)
- pour les enfants, demander l'avis d'un spécialiste (1)
- autres traitements topiques (3) :
- l'application uniquotidienne d'éfinaconazole topique à 10 %, un nouvel antifongique triazole, s'est révélée être un traitement efficace, avec des taux de guérison mycologique proches de 50 % et une guérison complète (définie comme une guérison mycologique et clinique) chez 15 % des patients après 48 semaines.
- de nouvelles formulations topiques de terbinafine sont à l'étude, les premières données montrant des résultats cliniques et mycologiques prometteurs
- la buténafine, le bifonazole, l'acide salicylique, la pommade mentholée en vente libre, l'huile de tournesol ozonisée et les undécénoates ont été utilisés, mais il existe peu de données à l'appui de leur utilisation en monothérapie pour l'onychomycose
- une pommade à 40 % d'urée est désormais disponible pour le traitement de l'onychomycose
- l'urée permet une ablation non chirurgicale de l'ongle en cas d'onychomycose
- dans une petite série de cas cliniques, Vicks VapoRub semble avoir un effet clinique positif dans le traitement de l'onychomycose (7).
Référence :