Le diagnostic doit être confirmé avant d'entamer un traitement antifongique (1).
Quand traiter (1) :
- un examen microscopique positif (présence d'éléments fongiques) est suffisant pour commencer à administrer des antifongiques
- une culture de dermatophytes positive avec un examen microscopique négatif est toujours significative
- une microscopie ou une culture négative n'exclut pas une infection fongique, en particulier en cas de kérion et d'infection des ongles ; si l'aspect clinique est très évocateur d'une infection fongique, répétez l'échantillon et commencez le traitement
Le traitement de l'onychomycose doit varier en fonction de la nature de l'organisme infectant et de l'étendue de l'infection.
- Infection à dermatophytes
- Infection à Candida
- Infection par des moisissures non dermatophytes, par exemple scopulariopsis brevicaulis, espèces de Fusarium, espèces d'Aspergillus.
"La question de savoir si le traitement de l'onychomycose de l'ongle de l'orteil est justifié ou s'il s'agit plutôt d'un problème cosmétique a été débattue. Toutefois, étant donné que les infections des ongles d'orteil présentent un risque en tant que porte d'entrée pour une septicémie bactérienne importante (cellulite), en particulier chez les diabétiques et les personnes souffrant d'une maladie vasculaire périphérique, le rapport coût-bénéfice du traitement semble aujourd'hui irréfutable..." (2)
Traitement topique: (4)
Les nouvelles thérapies antifongiques topiques ont amélioré les taux de guérison pour les cas légers à modérés chez les patients qui préfèrent éviter les antifongiques systémiques. Des méta-analyses ont montré que le taux de guérison mycologique de la terbinafine est de 76 %, celui de l'itraconazole en administration pulsée de 63 % et celui du fluconazole de 48 %.
À l'inverse, le taux de guérison mycologique des traitements topiques est de 55 % pour l'éfinaconazole et de 36 % pour le tavaborole ou le ciclopirox.
Un vernis à 5 % d'amorolfine utilisé une ou deux fois par semaine pendant 6 mois pour les ongles des mains et 12 mois pour les ongles des orteils est recommandé.
Un traitement topique associé à un débridement vigoureux peut améliorer le taux de réussite.
Traitement systémique (1)
Les traitements les plus efficaces de l'onychomycose sont les antifongiques systémiques. En raison d'un risque accru d'ulcération sous-unguéale, il convient également d'envisager un traitement antifongique oral en cas de maladie modérée à sévère, en particulier chez les patients atteints de diabète sucré.
- Terbinafine - 250 mg par jour pendant 6 à 12 semaines pour les infections des ongles des doigts et 3 à 6 mois pour les infections des ongles des orteils.
- Itraconazole - 200 mg deux fois par jour 2 cures de 7 jours/mois pour les infections des ongles des doigts et 3 cures de 7 jours/mois pour les infections des ongles des orteils.
Note - la terbinafine présente une contre-indication à l'utilisation concomitante avec les phénothiazines et le pimozide en raison du risque accru d'allongement de l'intervalle QT (5).
Dispositifs
Les dispositifs ont divers mécanismes d'action
- on pense que les dispositifs laser agissent par photothermolyse sélective, c'est-à-dire par la conversion de l'énergie lumineuse en énergie thermique confinée à une cible spécifique
- dans ce cas, la cible spécifique est le champignon, qui absorbe sélectivement la chaleur, ce qui entraîne la mort cellulaire.
- La thérapie photodynamique utilise une source de lumière à spectre étroit pour activer des photosensibilisants appliqués par voie topique.
Il n'y a actuellement pas assez de preuves pour recommander ou déconseiller l'utilisation du laser Nd:YAG 1064 nm ou de la thérapie photodynamique (6).
Points clés :
- prendre des coupes d'ongles ; ne commencer le traitement que si l'infection est confirmée
- la terbinafine orale est plus efficace que l'azole oral
- réactions hépatiques de 0,1 à 1 % avec les antifongiques oraux
- si une infection à candida ou à non-dermatophyte est confirmée, utiliser l'itraconazole par voie orale
- le vernis à ongles topique n'est pas aussi efficace
- pour prévenir les récidives : appliquer chaque semaine une crème antifongique topique à 1 % sur toute la zone des orteils
- enfants : demander l'avis d'un spécialiste
Remarques :
- pour les moisissures non dermatophytes autres que Candida spp., demander l'avis d'un microbiologiste ou d'un dermatologue (1)
- pour les infections à candida ou à moisissures non dermatophytes, utiliser l'itraconazole par voie orale (1)
- des réactions hépatiques idiosyncrasiques et d'autres réactions graves surviennent très rarement avec la terbinafine et l'itraconazole (1)
- pour les enfants, demander l'avis d'un spécialiste (1)
- autres traitements topiques (3) :
- l'application uniquotidienne d'éfinaconazole topique à 10 %, un nouvel antifongique triazole, s'est révélée être un traitement efficace, avec des taux de guérison mycologique proches de 50 % et une guérison complète (définie comme une guérison mycologique et clinique) chez 15 % des patients après 48 semaines.
- de nouvelles formulations topiques de terbinafine sont à l'étude, les premières données montrant des résultats cliniques et mycologiques prometteurs
- la buténafine, le bifonazole, l'acide salicylique, la pommade mentholée en vente libre, l'huile de tournesol ozonisée et les undécénoates ont été utilisés, mais il existe peu de données à l'appui de leur utilisation en monothérapie pour l'onychomycose
- une pommade à 40 % d'urée est désormais disponible pour le traitement de l'onychomycose
- l'urée permet une ablation non chirurgicale de l'ongle en cas d'onychomycose
- dans une petite série de cas cliniques, Vicks VapoRub semble avoir un effet clinique positif dans le traitement de l'onychomycose (7).
Référence :
- Asz-Sigall D, Tosti A, Arenas R. Tinea Unguium : Diagnosis and Treatment in Practice. Mycopathologia. 2017 Feb;182(1-2):95-100
- Dermatology in Practice 2007;15(4):16-18.
- Ameen M et al. Lignes directrices pour le traitement de l'onychomycose. British Journal of Dermatology 2014;171:937-958
- Wollina U, Nenoff P, Haroske G, Haenssle HA. Le diagnostic et le traitement des troubles de l'ongle. Dtsch Arztebl Int. 2016 Jul 25;113(29-30):509-18.
- Ricardo JW, Lipner SR. Sécurité des thérapies actuelles pour l'onychomycose. Expert Opin Drug Saf. 2020 Nov;19(11):1395-1408.
- Foley K et al.Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Cochrane Systematic Review 16 janvier 2020.
- Derby R et al. Novel Treatment of Onychomycosis using Over-the-Counter Mentholated Ointment : A Clinical Case SeriesThe Journal of the American Board of Family Medicine Jan 2011, 24 (1) 69-74 ; DOI : 10.3122/jabfm.2011.01.100124