Inhibiteurs sélectifs de la COX-2

Des AINS ciblant spécifiquement la cyclo-oxygénase-2 ont été mis au point. Parmi ceux-ci, on trouve :

• le célécoxib
• l'étoricoxib

Le méloxicam et l'étodolac inhibent la COX-2 jusqu'à 50 fois plus que la COX-1. Ils peuvent toutefois encore inhiber la COX-1 à des doses thérapeutiques (1).

Recommandations à l’intention des prescripteurs compte tenu des préoccupations relatives à la sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de la COX-2 (2)

• les données suggèrent que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, en tant que classe, pourraient entraîner un risque accru d'événements thrombotiques (par exemple, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) par rapport au placebo et à certains AINS, et que ce risque pourrait augmenter avec la dose et la durée d'exposition. Il n’est pas possible de quantifier ce risque avec précision, mais on estime qu’il est peu probable qu’il dépasse un événement thrombotique grave supplémentaire pour 100 années-patient, par rapport au taux observé en l’absence de traitement. Les recommandations de l’Agence de réglementation des médicaments et de la santé (MRHA) sont les suivantes (2) :
  • les patients présentant une cardiopathie ischémique ou une maladie cérébrovasculaire avérée doivent passer à un traitement alternatif. De plus, la contre-indication existante en cas d’insuffisance cardiaque sévère est désormais étendue à l’insuffisance cardiaque modérée (classe II à IV de la NHYA).
  • Pour tous les patients, il convient d’évaluer le rapport entre les risques gastro-intestinaux et cardiovasculaires avant de prescrire un inhibiteur de la COX-2, en particulier chez ceux présentant des facteurs de risque de maladie cardiaque (tels que l’hypertension, l’hyperlipidémie, le diabète et le tabagisme, ainsi que chez les patients atteints d’une artériopathie périphérique) et chez ceux prenant de l’aspirine à faible dose, pour lesquels le bénéfice gastro-intestinal n’a pas été clairement démontré.
  • La dose efficace la plus faible d’inhibiteur de la COX-2 doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible. Une réévaluation périodique est recommandée, en particulier chez les patients atteints d’arthrose qui peuvent n’avoir besoin que d’un traitement intermittent.
  • L’administration d’agents gastroprotecteurs doit être envisagée chez les patients passant à des AINS non sélectifs, par exemple l’oméprazole à 20 mg
  • L’Agence européenne des médicaments a conclu son examen des inhibiteurs de la COX-II (3) et a renforcé les contre-indications et précautions suivantes concernant ces inhibiteurs :
    • Les inhibiteurs de la COX-II ne doivent pas être utilisés chez les patients présentant une cardiopathie ischémique et/ou une maladie cérébrovasculaire avérée, ni chez les patients atteints d’une artériopathie périphérique.
    • La prudence est de mise lors de la prescription d’inhibiteurs de la COX-II à des patients présentant des facteurs de risque de maladie cardiaque, tels que l’hypertension, l’hyperlipidémie, le diabète et le tabagisme.
    • Compte tenu du lien entre le risque cardiovasculaire et l’exposition aux inhibiteurs de la COX-II, il est recommandé aux médecins d’utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée de traitement la plus courte possible.
    • Des réactions d’hypersensibilité et des réactions cutanées rares, mais graves et parfois mortelles, peuvent survenir avec tous les inhibiteurs de la COX-II. Dans la majorité des cas, celles-ci surviennent au cours du premier mois d’utilisation, et les prescripteurs sont avertis que les patients ayant des antécédents d’allergies médicamenteuses peuvent présenter un risque accru.
    • Le Comité a conclu que « lorsqu’ils sont prescrits dans le respect de ces contre-indications et précautions supplémentaires, le rapport bénéfice/risque reste favorable pour ces inhibiteurs de la COX-II utilisés chez leurs populations de patients cibles ».
  • Les recommandations suivantes ont été formulées concernant l’étoricoxib (2) :
    • l’étoricoxib peut être associé à des effets plus fréquents et plus graves sur la pression artérielle que certains autres inhibiteurs de la COX-2 et AINS, en particulier à fortes doses.
    • Le traitement par l'étoricoxib ne doit pas être instauré chez les patients dont l'hypertension n'est pas maîtrisée.
    • Une surveillance attentive de la pression artérielle est recommandée chez les patients prenant de l’étoricoxib.

Référence

1. Warner TD et al. (1999). La sélectivité des médicaments non stéroïdiens pour la cyclo-oxygénase-1 plutôt que pour la cyclo-oxygénase-2 est associée à une toxicité gastro-intestinale chez l’homme : une analyse in vitro complète. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
2. Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (février 2005). Inhibiteurs de la COX-2 – recommandations de l’Agence de réglementation des médicaments et de la santé (MHRA) et de l’Agence européenne des médicaments (EMA)
3. Agence européenne des médicaments (EMA) (juin 2005). Inhibiteurs de la COX-2.