Environ 60 % des patients ayant subi une crise de goutte aiguë en subiront une autre dans les 12 mois qui suivent. Par conséquent, dans la mesure du possible, la correction de tout facteur exacerbant doit commencer après la première crise de goutte (1) :
- envisager l'arrêt, la réduction ou le remplacement du traitement diurétique
- reconsidérer le traitement à l'aspirine
- réduire la consommation d'alcool
- réduire la consommation d'aliments riches en purine
Le principal objectif du traitement de la goutte chronique est de maintenir le taux d'urate plasmatique en dessous de 6 mg/dl (< 360 micromol/l) afin de prévenir les poussées aiguës, d'empêcher le développement de tophi, d'aider à dissoudre les tophi et de prévenir le développement d'une arthropathie goutteuse chronique (2).
- viser un taux cible d'urate sérique inférieur à 360 micromoles/litre (6 mg/dl)
- envisager un taux cible d'urate sérique inférieur à 300 micromoles/litre (5 mg/dl) pour les personnes atteintes de goutte qui :
- présentent des tophi ou une arthrite goutteuse chronique
- continuent à avoir des poussées fréquentes malgré un taux d'urate sérique inférieur à 360 micromoles/litre (6 mg/dl).
Il existe deux classes de médicaments qui réduisent le taux d'urate (3) :
- l'inhibiteur de la xanthine oxydase - allopurinol et febuxostat
- réduit la synthèse de l'acide urique
- le traitement initial à long terme de la goutte récurrente non compliquée doit normalement être l'allopurinol
- agents uricosuriques - probénécide, sulfinpyrazone, benzbromarone
- augmentent l'excrétion urinaire de l'acide urique
- utilisés en deuxième intention chez les patients qui n'excrètent pas suffisamment l'acide urique et chez ceux qui résistent ou ne tolèrent pas l'allopurinol
- relativement contre-indiqué chez les patients atteints de néphrolithiase et inefficace en cas d'insuffisance rénale.
- peut être utilisé en association avec l'allopurinol ou le fébuxostat (3)
Pour les patients souffrant de goutte réfractaire et/ou de maladie tophacée résistante, la pegloticase est une autre option thérapeutique (3).
Utilisation optimale des thérapies d'abaissement de l'urate (ULT) (4)
- l'allopurinol est le TUA recommandé en première intention. Il doit être commencé à faible dose (50-100 mg par jour) et la dose doit être augmentée par paliers de 100 mg toutes les 4 semaines environ jusqu'à ce que l'objectif de sUA (acide urique sérique) soit atteint (dose maximale de 900 mg).
- chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, des paliers plus petits (50 mg) doivent être utilisés et la dose maximale sera plus faible, mais les niveaux cibles d'urate doivent être les mêmes
- le fébuxostat peut être utilisé comme inhibiteur de la xanthine oxydase de seconde intention chez les patients qui ne tolèrent pas l'allopurinol ou dont l'insuffisance rénale empêche une augmentation de la dose d'allopurinol suffisante pour atteindre l'objectif thérapeutique.
- commencer par une dose de 80 mg par jour et, si nécessaire, augmenter après 4 semaines à 120 mg par jour, pour atteindre l'objectif thérapeutique
- la colchicine 0,5 mg bd ou od doit être envisagée comme prophylaxie contre les crises aiguës résultant de l'initiation ou de l'augmentation de la dose d'une ULT et poursuivie jusqu'à 6 mois
- chez les patients qui ne tolèrent pas la colchicine, un AINS à faible dose ou un coxib, avec une gastroprotection, peut être utilisé comme alternative, à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications.
Notes :
- fébuxostat
- Le NICE a déclaré que le fébuxostat est une option pour la prise en charge de l'hyperuricémie chronique dans la goutte uniquement pour les personnes qui ne tolèrent pas l'allopurinol ou pour lesquelles l'allopurinol est contre-indiqué (6).
- subit un métabolisme hépatique et ne nécessite pas de réduction de dose chez les patients atteints d'insuffisance rénale.
Référence :