Accident vasculaire cérébral et cholestérol

• prévention primaire - réduction du risque de premier accident vasculaire cérébral grâce à un traitement hypolipidémiant
  • une méta-analyse des essais sur les statines, y compris la Heart Protection Study (HPS), a révélé que pour une réduction moyenne d'environ 1,0 mmol/l du cholestérol LDL, il y avait une réduction de 21 % du risque d'accident vasculaire cérébral (IC à 95 % : 0,73 à 0,85) (1)
  • une méta-analyse plus récente a montré une réduction proportionnelle de 17 % de l'incidence du premier accident vasculaire cérébral, tous types confondus (rapport de taux 0,83, IC à 95 % 0,78 à 0,88) par mmol/l de cholestérol LDL en moins
    • la réduction de l'incidence est le résultat d'une réduction de 19 % des AVC ischémiques (0,81, IC à 95 % 0,74 à 0,89) et d'aucune différence apparente dans les AVC hémorragiques
  • Il existe donc des preuves, issues d'essais cliniques sur la thérapie par les statines, de la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux par le biais d'un traitement par les statines. Cela s'applique aux personnes souffrant de maladies cardiovasculaires avérées, d'hypertension, de diabète et à d'autres personnes présentant un risque total élevé de développer des maladies cardiovasculaires (3).
    • l'étude TNT a examiné l'utilisation d'une dose élevée de statine par rapport à une dose faible et le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de coronaropathie (4) :
      • une analyse secondaire préspécifiée a été entreprise pour comparer les deux doses d'atorvastatine et le risque d'accident vasculaire cérébral :
        
        • l'étude a montré que chez les patients atteints d'une maladie coronarienne établie, le traitement par 80 mg/jour d'atorvastatine pour atteindre un taux de cholestérol LDL nettement inférieur à 100 mg/dl réduit à la fois les accidents vasculaires cérébraux et les événements cérébrovasculaires de 20 % à 25 % supplémentaires par rapport à la dose de 10 mg/jour.
          • événements cérébrovasculaires
            • 3,9 % (atorvastatine 80 mg par jour) ; 5 % (atorvastatine 10 mg par jour)
            • RRR 23% (95% CI 7 à 35) ; NNT 89 (57 à 593)
        • une augmentation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques n'a pas été observée lorsque les taux de LDL-C étaient faibles. Toutefois, le nombre de résultats anormaux consécutifs des tests de la fonction hépatique a été multiplié par 6 (1,2 % contre 0,2 %).
• prévention secondaire - utilisation d'un traitement par statines à la suite d'un accident vasculaire cérébral
  
  
  • L'essai SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) a montré que, chez les patients ayant récemment subi un AVC ou un AIT et sans maladie coronarienne connue, 80 mg d'atorvastatine par jour réduisaient l'incidence globale des AVC et des événements cardiovasculaires, malgré une légère augmentation de l'incidence des AVC hémorragiques (5).

Notes :

• une méta-analyse portant sur 121 000 patients a examiné l'utilisation de la thérapie par statines dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (6) :
  • un seul essai a porté sur le traitement par statines en prévention secondaire (5) et a été inclus dans la méta-analyse.
  • Le RR groupé du traitement par statine pour la mortalité toutes causes confondues (n=116 080) était de 0,88 (IC à 95 %, 0,83-0,93). Chaque unité d'augmentation des lipoprotéines de basse densité (LDL) a entraîné une augmentation de 0,3 % du RR de décès (P=0,02).
  • Les auteurs ont conclu que le traitement par statines offrait un niveau élevé de protection contre la mortalité toutes causes confondues et les accidents vasculaires cérébraux non hémorragiques.
  • Cela renforce la nécessité d'envisager un traitement prolongé par statines chez les patients présentant un risque élevé d'événements vasculaires majeurs, mais la prudence reste de mise pour les patients présentant un risque d'hémorragie - bien que dans cette méta-analyse, les groupes ne diffèrent pas en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (onze essais ont rapporté une incidence d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (total n=54 334, RR 0,94, IC à 95 %, 0,68-1,30)).

Référence :

1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis. Systematic review and up-to-date, meta-analysis. Stroke 2004;35:2902-9.
2. Cholesterol Treatment Trialists ? Collaboration. Efficacité et sécurité du traitement hypocholestérolémiant : méta-analyse prospective des données de 90 056 participants à 14 essais randomisés de statines. Lancet 2005;366:1267-78.
3. JBS2 : Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice (Lignes directrices de la Joint British Societies sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique). Heart 2005 ; 91 (Supp 5).
4. Waters DD et al. Effects of high-dose atorvastatin on cerebrovascular events in patients with stable coronary disease in the TNT (treating to new targets) study. J Am Coll Cardiol. 2006 Nov 7;48(9):1793-9.
5. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59
6. O'Regan C et al. Statin therapy in stroke prevention : a meta-analysis involving 121,000 patients. Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-3