Investigation d'une éventuelle angine de poitrine

Investigation d'une angine possible (1) :

• si la probabilité estimée d'une maladie coronarienne est inférieure à 10 % (voir les tableaux ci-dessous), envisager d'abord les causes de la douleur thoracique autres que l'angine causée par une maladie coronarienne.
  
  
• envisager de rechercher d'autres causes d'angine, telles que la cardiomyopathie hypertrophique, chez les personnes présentant des douleurs thoraciques typiques de l'angine et une faible probabilité de maladie coronarienne (estimée à moins de 10 %).
  
  
• organiser des tests sanguins pour identifier les conditions qui exacerbent l'angine, telles que l'anémie, pour toutes les personnes examinées pour une angine stable.
  
  
• n'envisager une radiographie du thorax que si d'autres diagnostics, tels qu'une tumeur pulmonaire, sont suspectés.
  
  
• si un diagnostic d'angine stable a été exclu, mais que les personnes présentent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, il convient de les prendre en compte, par exemple en cas d'hypertension ou d'élévation du taux de lipides.
  
  
• pour les personnes chez lesquelles le diagnostic d'angine stable ne peut être posé ou exclu sur la seule base de l'évaluation clinique, effectuer un ECG à 12 dérivations au repos dès que possible après la présentation du patient.
  
  
  • ne pas exclure un diagnostic d'angor stable sur la base d'un ECG à 12 dérivations normal au repos
  • un certain nombre de modifications sur un ECG à 12 dérivations au repos sont compatibles avec une maladie coronarienne et peuvent indiquer une ischémie ou un infarctus antérieur. Il s'agit notamment
    • des ondes Q pathologiques, en particulier
    • LBBB
    • des anomalies du segment ST et de l'onde T (par exemple, aplatissement ou inversion). Notez que les résultats peuvent ne pas être concluants. Tenez compte de toute modification de l'ECG à 12 dérivations au repos ainsi que des antécédents cliniques et des facteurs de risque du patient.
      
      
• pour les personnes présentant une coronaropathie confirmée (par exemple, antécédent d'infarctus, revascularisation, angiographie antérieure) et chez qui l'angine stable ne peut être diagnostiquée ou exclue sur la seule base de l'évaluation clinique, envisager des tests fonctionnels - un ECG d'effort peut être utilisé comme alternative aux tests fonctionnels (c'est-à-dire que l'ECG d'effort n'est utilisé comme outil de diagnostic que si la personne a déjà reçu un diagnostic de maladie coronarienne)
  
  
• chez les personnes sans maladie coronarienne confirmée, chez lesquelles un angor stable ne peut être diagnostiqué ou exclu sur la seule base de l'évaluation clinique, estimer la probabilité d'une maladie coronarienne (voir tableaux). Tenir compte de l'évaluation clinique et de l'ECG à 12 dérivations au repos lors de l'estimation. Organiser les examens diagnostiques complémentaires comme suit :
  • si la probabilité estimée de coronaropathie est comprise entre 61 et 90 %, proposer une coronarographie invasive comme examen diagnostique de première intention, le cas échéant
  • si la probabilité estimée de coronaropathie est de 30 à 60 %, proposer l'imagerie fonctionnelle comme examen diagnostique de première intention
  • si la probabilité estimée de coronaropathie est de 10 à 29 %, proposer une scintigraphie calcique par tomodensitométrie comme examen diagnostique de première intention
    
    
• n'envisager la prise d'aspirine que si la douleur thoracique de la personne est susceptible d'être un angor stable, jusqu'à ce qu'un diagnostic soit posé. Ne pas proposer d'aspirine supplémentaire s'il est clairement établi que la personne prend déjà de l'aspirine régulièrement ou qu'elle y est allergique.
• suivre les protocoles locaux pour l'angine stable en attendant les résultats des examens si les symptômes sont typiques de l'angine stable.

Tableau 1 : Douleurs thoraciques non angineuses - % de probabilité de maladie coronarienne

Le tableau 1 représente les personnes présentant des symptômes de douleur thoracique non angineuse, qui ne feraient pas l'objet d'un examen de routine pour un angor stable.

Tableau 2 : Douleur angineuse atypique - % de probabilité de maladie coronarienne

Tableau 3 : Angine de poitrine typique - % de probabilité de maladie coronarienne

• pour les hommes de plus de 70 ans présentant des symptômes atypiques ou typiques, supposer une estimation > 90 %.
• Pour les femmes de plus de 70 ans, supposer une estimation de 61-90% SAUF pour les femmes à haut risque ET avec des symptômes typiques où un risque de > 90% doit être supposé.
• Les valeurs sont exprimées en pourcentage de personnes ayant une maladie coronarienne significative à l'âge de la mi-décennie.
• Hi = Risque élevé = diabète, tabagisme et hyperlipidémie (cholestérol total > 6,47 mmol/litre)
• Lo = Risque faible = aucun de ces trois facteurs
• Remarque :
  • Ces résultats sont susceptibles de surestimer la maladie coronarienne dans les populations de soins primaires. En cas de modifications ST-T ou d'ondes Q sur l'ECG au repos, la probabilité d'une maladie coronarienne est plus élevée dans chaque cellule du tableau.

Recommandation du NICE (1) :

Tests diagnostiques pour les personnes chez qui l'angine stable ne peut être diagnostiquée ou exclue par la seule évaluation clinique

La plupart des personnes chez qui une douleur thoracique non angineuse a été diagnostiquée après une évaluation clinique n'ont pas besoin d'autres tests diagnostiques. Cependant, chez un très petit nombre de personnes, il subsiste des inquiétudes quant à la possibilité que la douleur soit ischémique, auquel cas le risque d'angine non diagnostiquée l'emporte sur le risque d'exposition potentielle aux rayonnements :

• inclure la typicité des caractéristiques de la douleur angineuse et l'estimation de la probabilité d'une DAC dans toutes les demandes d'examens diagnostiques et dans les notes du patient
• faire preuve de discernement clinique et prendre en compte les préférences et les comorbidités des patients lorsqu'il s'agit d'envisager des tests diagnostiques
• prendre en compte le risque d'exposition aux rayonnements lors du choix du test diagnostique à utiliser
  
  
• pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques chez lesquelles un angor stable ne peut être diagnostiqué ou exclu par la seule évaluation clinique et dont la probabilité de coronaropathie est estimée entre 61 et 90 %, proposer une coronarographie invasive après une évaluation clinique et un ECG à 12 dérivations au repos dans les cas suivants
  • une revascularisation coronaire est envisagée et
  • la coronarographie invasive est cliniquement appropriée et acceptable pour la personne.
    
    
• pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques chez lesquelles l'angine stable ne peut être diagnostiquée ou exclue par la seule évaluation clinique et dont la probabilité de coronaropathie est estimée entre 61 et 90 %, proposer une imagerie fonctionnelle non invasive après une évaluation clinique et un ECG à 12 dérivations au repos si :
  • la revascularisation coronaire n'est pas envisagée ou
  • la coronarographie invasive n'est pas cliniquement appropriée ou acceptable pour la personne.
    
    
• pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques chez lesquelles un angor stable ne peut être diagnostiqué ou exclu par la seule évaluation clinique et dont la probabilité de maladie coronarienne est estimée à 30-60 %, proposer une imagerie fonctionnelle non invasive pour l'ischémie myocardique
  
  
• pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques chez lesquelles l'angine stable ne peut être diagnostiquée ou exclue par la seule évaluation clinique et dont la probabilité de coronaropathie est estimée à 10-29 %, proposer une scintigraphie calcique par tomodensitométrie. Si le score calcique est
  • zéro, envisager d'autres causes de douleur thoracique
  • 1-400, proposer une coronarographie par tomodensitométrie à 64 coupes (ou plus)
  • supérieur à 400, proposer une coronarographie invasive. Si cela n'est pas cliniquement approprié ou acceptable pour la personne et qu'une revascularisation n'est pas envisagée, proposer une imagerie fonctionnelle non invasive
    
    
• pour les personnes présentant une coronaropathie confirmée (par exemple, antécédent d'infarctus, revascularisation, angiographie antérieure), proposer un test fonctionnel non invasif en cas d'incertitude sur l'origine de la douleur thoracique, à savoir une ischémie myocardique. Un ECG d'effort peut être utilisé à la place de l'imagerie fonctionnelle.

Lorsque des examens diagnostiques supplémentaires sont indiqués

• l'imagerie fonctionnelle non invasive doit être proposée en cas d'ischémie myocardique si la coronarographie invasive ou la coronarographie par tomodensitométrie à 64 coupes (ou plus) a révélé une coronaropathie de signification fonctionnelle incertaine
• une coronarographie invasive doit être proposée en deuxième intention lorsque les résultats de l'imagerie fonctionnelle non invasive ne sont pas concluants.

Le SIGN a décrit les options de prise en charge en cas de suspicion d'angine (1) :

• la tomodensitométrie et l'angiographie coronaire doivent être envisagées pour l'examen initial des patients souffrant de douleurs thoraciques chez lesquels le diagnostic d'angine stable est suspecté mais n'est pas clairement établi sur la seule base de l'anamnèse
• chez les patients suspectés d'angine stable, le test de tolérance à l'effort ne doit pas être utilisé systématiquement comme outil de diagnostic de première intention
• la coronarographie doit être envisagée après les tests non invasifs lorsque les patients sont identifiés comme étant à haut risque ou lorsque le diagnostic n'est pas clair.

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en cas d'évaluation d'un angor stable connu (2) :

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Référence :

1. NICE CKS, novembre 2020. Angine de poitrine
2. SIGN (avril 2018). Prise en charge de l'angine stable.