Traitement par statines et utilisation dans les maladies du foie

Utilisation des statines dans les maladies du foie

• maladies du foie et statines
  • Les résultats des études sur le traitement par statines chez les patients présentant des taux élevés d'enzymes hépatiques, une stéatose hépatique non alcoolique, une hépatite C, une cirrhose, des greffes de foie et un carcinome hépatocellulaire montrent un bénéfice sans risque accru d'effets indésirables. Ainsi, sur la base des preuves disponibles, le traitement par statine ne devrait pas être suspendu dans cette population de patients ; cependant, des essais cliniques prospectifs plus solides sont nécessaires pour confirmer la sécurité et l'efficacité (1).
• Utilisation des statines dans la stéo-hépatite non alcoolique (NASH) :
  • des études cliniques apportent un soutien supplémentaire à l'utilisation sûre des statines chez les patients atteints de stéo-hépatite non alcoolique (NAFLD)
    • une étude prospective contrôlée portant sur un traitement par pravastatine à dose maximale chez divers patients atteints de maladies hépatiques chroniques diagnostiquées cliniquement, dont 64 % de patients atteints de NAFLD, a montré une efficacité égale dans la réduction du cholestérol LDL, sans différence dans l'incidence de l'élévation des aminotransférases (2)
    • étude rétrospective d'Ekstedt et al (3)
      • les résultats histologiques de 17 patients atteints de NAFLD ayant reçu des statines pendant 16 ans ont été comparés à ceux de 51 patients atteints de NAFLD n'ayant pas reçu de statines. Après une période de suivi comparable, aucun changement dans le score de fibrose n'a été observé chez 11 des 17 (64 %) patients traités par statines contre seulement 18 des 51 (37 %) patients non traités par statines
        • 5 des 17 (29 %) patients traités par statine présentaient une fibrose ou une cirrhose transitoire à la fin de la période d'observation, contre seulement 6 des 51 (12 %) patients non traités par statine, malgré des niveaux de base similaires du stade de fibrose entre les groupes.
          • cela peut s'expliquer par l'existence d'un sous-groupe présentant une lipotoxicité sévère et une fibrose progressive malgré des mesures thérapeutiques telles que les statines
            • une autre hypothèse est qu'il existe un sous-groupe à risque de fibrose progressive en raison d'un traitement à long terme par statines par un mécanisme indéterminé.
    • il existe des preuves que les statines sont sûres chez les patients présentant une élévation persistante des aminotransférases en raison d'une NASH (5)
      • une étude indique que les statines peuvent avoir un effet positif sur l'histologie hépatique chez les patients atteints de NASH.
• Utilisation de statines chez les patients atteints d'hépatite C
  • Les statines ont une efficacité équivalente dans la réduction des lipides et des taux similaires d'élévation des aminotransférases en cas d'infection par le VHC par rapport aux patients sans maladie hépatique connue (sur la base d'une étude utilisant la pravastatine) (2).

Effets des statines sur le foie

• un faible pourcentage de patients présente une augmentation des enzymes hépatiques (en particulier des transaminases alanine et aspartate) (4)
  • généralement, avec des doses standard, peu ou pas d'effet sur la gamma-glutamyl-transférase, la phosphatase alcaline ou la bilirubine
  • les augmentations des transaminases avec les statines sont généralement observées au cours des 6 premiers mois de traitement, sont asymptomatiques et s'inversent à l'arrêt du traitement par statine ou avec la réduction de la dose
    • les transaminases peuvent également revenir à la normale avec la poursuite du traitement par statine
    • il n'est pas clair si l'effet sur les transaminases indique une hépatotoxicité ou plutôt une sorte de réaction hépatique à la réduction des taux de lipides. D'autres agents hypocholestérolémiants, notamment les fibrates, les résines (qui ne sont pas absorbées par voie systémique), la niacine et l'ézétimibe, augmentent tous les enzymes hépatiques.
      • suggère que ces changements pourraient être une réponse hépatique à l'hypolipidémie plutôt qu'une hépatotoxicité.
      • des élévations isolées des aminotransférases en l'absence d'augmentation des taux de bilirubine n'ont pas été associées cliniquement ou histologiquement à des signes de lésions hépatiques aiguës ou chroniques (3)
        • d'autres mécanismes ont été proposés pour expliquer les élévations des aminotransférases couramment observées chez les personnes traitées par des statines, notamment un effet pharmacologique transitoire secondaire à la réduction du cholestérol dans les hépatocytes, des comorbidités telles que le diabète sucré et l'obésité, ainsi que la consommation d'alcool ou de médicaments ne contenant pas de statines.

Notes :

• Analyse de l'étude de cohorte prospective Qresearch (6)
  • cette étude de 6 ans a examiné l'utilisation des statines et les dysfonctionnements hépatiques modérés ou graves
    • dysfonctionnement hépatique modéré ou grave, défini comme une concentration d'alanine transaminase >120 UI/l (c'est-à-dire plus de trois fois la limite supérieure de la normale) chez les patients sans maladie hépatique chronique diagnostiquée, car c'est à ce niveau de gravité que les lignes directrices recommandent d'interrompre le traitement.
    • dans l'ensemble, les statines ont été associées à un risque accru de dysfonctionnement hépatique chez les hommes et les femmes
      • chez les femmes, il y a quelques indications de différences entre les effets des statines individuelles (test global P=0,058)
        • le risque le plus élevé était associé à la fluvastatine (2,53, 1,84 à 3,47), qui était significativement plus élevé que celui de la simvastatine (1,52, 1,38 à 1,66)
      • chez les hommes, les différences entre les effets des différentes statines étaient significatives (test global P=0,0045)
        • le risque le plus élevé était associé à la fluvastatine (1,97, 1,43 à 2,72) et le plus faible à la pravastatine (1,21, 0,93 à 1,58)
    • un effet dose-réponse était évident
    • le risque de dysfonctionnement hépatique était le plus élevé au cours de la première année de traitement avec n'importe quelle statine : le rapport de risque ajusté pour les femmes était de 2,38 (2,11 à 2,70) et pour les hommes de 2,32 (2,07 à 2,59). Le rapport de risque dans les 1 à 3 années suivant le début du traitement était de 1,39 (1,23 à 1,57) pour les femmes et de 1,35 (1,21 à 1,51) pour les hommes. Après l'arrêt des statines, les risques sont revenus à la normale entre un et trois ans chez les femmes et à partir de trois ans chez les hommes.
    • le nombre nécessaire pour nuire (NNH) était de 136 (109 à 175).

Référence :

• (1) Onofrei MD et al. Safety of statin therapy in patients with preexisting liver disease. Pharmacotherapy. 2008 Apr;28(4):522-9
• (2) Lewis JH et al. Efficacité et sécurité de la pravastatine à haute dose chez les patients hypercholestérolémiques atteints d'une maladie hépatique chronique bien compensée. Hepatology 2007 ; 46 : 1453-1463
• (3) Ekstedt M et al.Statins in patients with elevated liver enzymes because of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) : A clinical and histopathological follow-up study. J Hepatology 2006(44) : S254-S25
• (4) Armitage J. The safety of statins in clinical practice The Lancet, Volume 370, Issue 9601, 24 November 2007-30 November 2007, Pages 1781-1790
• (5) Ekstedt M et al. Statins in non-alcoholic fatty liver disease and chronically elevated liver enzymes : a histopathological follow-up study (Les statines dans la stéatose hépatique non alcoolique et les enzymes hépatiques chroniquement élevées : une étude de suivi histopathologique). J Hepatol. 2007 Jul;47(1):135-41. Epub 2007 Mar 8
• (6) Hippisley-Cox J, Coupland C. Unintended effects of statins in men and women in England and Wales : population based cohort study using the QResearch database. BMJ 2010;340:c2197