Traitement médicamenteux de la fibrillation auriculaire

Le traitement médicamenteux de la fibrillation auriculaire poursuit trois objectifs thérapeutiques principaux :

• le contrôle de la fréquence ventriculaire (1) :
  • chez les patients atteints de FA permanente, qui ont besoin d'un traitement pour contrôler la fréquence ventriculaire :
    • les bêta-bloquants ou les antagonistes du calcium limitant la fréquence doivent être la monothérapie initiale préférée chez tous les patients
    • la digoxine ne doit être envisagée en monothérapie que chez les patients majoritairement sédentaires
• cardioversion chimique pour rétablir le rythme sinusal :
  • médicaments de classe IV, I et III
• prévention de la thromboembolie :
  • anticoagulation par la warfarine ou l'aspirine

Remarque : deux grands essais randomisés (2,3) ont montré qu'une stratégie de contrôle du rythme est au moins aussi efficace que le contrôle du rythme.

• les patients du groupe de contrôle du rythme ont eu tendance à présenter moins d'événements cliniques majeurs (et les patients de ce groupe de traitement ont présenté moins d'événements indésirables)
• Il n'est pas clair quand une stratégie de contrôle du rythme peut être préférée. Les cas possibles sont les suivants (4) :
  • une FA d'apparition récente avec un faible risque de récurrence - dans un cas où il existe un facteur précipitant évident et aucune maladie cardiaque structurelle sous-jacente, par exemple, un patient souffrant d'une maladie pyrexique telle qu'une pneumonie ou une FA survenant après une crise d'alcoolisme ou après une opération.
  • symptômes intolérables malgré un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque
  • patients présentant un risque élevé en raison d'un traitement à la warfarine ou à l'aspirine
    
    
• Le NICE a déclaré que (1) :
  • Quand proposer un contrôle de la fréquence ou du rythme Contrôle du rythme
    • proposer un contrôle de la fréquence comme stratégie de première intention aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire, sauf chez les personnes
      • dont la fibrillation auriculaire a une cause réversible
      • qui souffrent d'une insuffisance cardiaque dont on pense qu'elle est principalement due à la fibrillation auriculaire
      • dont la fibrillation auriculaire est d'apparition récente
      • présentant un flutter auriculaire et dont l'état est considéré comme adapté à une stratégie d'ablation
      • pour rétablir le rythme sinusal, pour lesquels une stratégie de contrôle du rythme
      • serait plus appropriée sur la base d'un jugement clinique
    • proposer soit un bêta-bloquant standard (c'est-à-dire un bêta-bloquant autre que le sotalol), soit un inhibiteur calcique à débit limité en monothérapie initiale aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire qui ont besoin d'un traitement médicamenteux dans le cadre d'une stratégie de contrôle du rythme. Lors de l'examen d'un traitement médicamenteux, baser le choix du médicament sur les symptômes, la fréquence cardiaque, les comorbidités et les préférences de la personne.
      
      
    • la digoxine ne doit être envisagée en monothérapie que si
      • la personne ne fait pas ou très peu d'exercice physique ou
      • d'autres options médicamenteuses limitant la fréquence cardiaque sont exclues en raison de comorbidités ou des préférences de la personne.
        
        
    • si la monothérapie ne permet pas de contrôler les symptômes et si l'on pense que la persistance des symptômes est due à un mauvais contrôle de la fréquence ventriculaire, envisager un traitement combiné avec deux des médicaments suivants :
      • un bêta-bloquant
      • diltiazem
      • digoxine
        
        
    • ne pas proposer d'amiodarone pour le contrôle à long terme de la fréquence cardiaque.

Notes :

• les orientations précédentes du NICE indiquaient (5) :
  
  
  • chez les patients souffrant de FA permanente, lorsque la monothérapie est inadéquate :
    • pour contrôler la fréquence cardiaque uniquement pendant les activités normales, les bêta-bloquants ou les antagonistes du calcium à vitesse limitée doivent être administrés avec la digoxine
    • pour contrôler la fréquence cardiaque pendant les activités normales et l'exercice, des antagonistes calciques limitant la fréquence doivent être administrés avec de la digoxine.
  • les patients qui ne conviennent pas à la cardioversion sont ceux qui présentent les caractéristiques suivantes
    • des contre-indications à l'anticoagulation
    • une cardiopathie structurelle (par exemple une grande oreillette gauche > 5,5 cm, une sténose mitrale) qui empêche le maintien à long terme d'un rythme sinusal
    • une longue durée de fibrillation auriculaire (généralement > 12 mois)
    • des antécédents de multiples tentatives infructueuses de cardioversion et/ou de rechutes, même avec l'utilisation concomitante de médicaments antiarythmiques ou d'approches non pharmacologiques
    • une cause permanente mais réversible de fibrillation auriculaire (par exemple, thyrotoxicose).

Référence :

1. NICE (avril 2021). Atrial Fibrillation.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
4. Prescriber 2003 ; 14(14) : 25-33.
5. NICE (juin 2006). Fibrillation auriculaire.