Traitement du VIH/SIDA

À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement curatif de l'infection par le VIH.

L'élément central du traitement et des soins des patients vivant avec le VIH est la thérapie antirétrovirale (ART) (1). Demandez l'avis d'un spécialiste au sujet de la thérapie antivirale.

• Le traitement antirétroviral est recommandé pour toutes les personnes séropositives, quel que soit leur taux de CD4 (2).
• Les objectifs de la thérapie antirétrovirale sont les suivants
  • cliniques - prolonger la vie et améliorer sa qualité
  • immunologiques - restaurer et préserver les fonctions immunologiques afin de prévenir les infections opportunistes
  • virologiques - réduction de la charge virale pour empêcher la progression de la maladie chez les personnes non traitées et pour prévenir et retarder le développement de la résistance aux médicaments
  • épidémiologique - réduction et prévention de la transmission ultérieure du VIH (1).

Les traitements antirétroviraux peuvent être divisés en six classes en fonction de leurs mécanismes moléculaires et de leurs profils de résistance :

• les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
• les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
• les inhibiteurs de l'intégrase
• inhibiteurs de protéase (IP)
• les inhibiteurs de fusion
• antagonistes des corécepteurs (3)

En outre, deux médicaments, le ritonavir (un ancien médicament contre le VIH administré à des doses sous-thérapeutiques) et le cobicistat, sont utilisés comme amplificateurs pharmacocinétiques (ou boosters) pour augmenter les taux sanguins (2).

La mutation du VIH au cours de la réplication a entraîné le développement rapide d'une résistance à la plupart des médicaments anti-VIH. C'est pourquoi les médicaments anti-VIH sont utilisés en associations de trois médicaments ou plus.

• Le choix de la trithérapie initiale se porte sur deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) plus un inhibiteur de protéase (IP) boosté par le ritonavir ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), ou un inhibiteur d'intégrase (INI) (4). Il existe également des schémas basés sur deux INTI et deux IP, la raison principale de la combinaison des IP étant l'amélioration de la pharmacocinétique

La décision d'instaurer un traitement antirétroviral doit se fonder sur deux numérations différentes des CD4, idéalement à au moins sept jours d'intervalle, en raison de la variabilité de la numération des CD4 elle-même et pour exclure les erreurs de laboratoire et autres variations (par exemple, les maladies concomitantes).

• en cas de maladies concomitantes, la numération des CD4 ne doit être répétée qu'après la guérison de la maladie. toutefois, le traitement ne doit pas être retardé si le patient est souffrant ou si la deuxième numération ne peut pas être effectuée facilement (1).

Recommandations de l'OMS pour l'instauration d'un traitement antirétroviral chez les patients séropositifs :

Tous les patients doivent faire l'objet d'un suivi régulier pour s'assurer de la réussite du traitement :

Au cours des premières semaines de traitement, la vitesse de réduction de la charge virale doit être surveillée et si la vitesse de réduction est insuffisante, l'échec du traitement dû à des problèmes d'observance, à des niveaux inadéquats de médicaments ou à une résistance primaire préexistante aux médicaments doit être pris en compte (5).

La pharmacorésistance au traitement antirétroviral peut être due à la non-adhésion au traitement ou à des interactions médicamenteuses et, une fois établie, elle est irréversible. La résistance croisée entre les classes de médicaments signifie que les choix de traitement sont encore plus limités.

Il existe peu de données disponibles sur lesquelles fonder la décision de commencer ou non un traitement dans le cas d'une infection primaire (aiguë) par le VIH. Les lignes directrices britanniques recommandent que toutes les personnes chez qui l'on soupçonne ou diagnostique une IPS soient examinées rapidement par un spécialiste du VIH et se voient proposer immédiatement un traitement antirétroviral (4)

Au cours des derniers stades de l'infection par le VIH, la prise en charge repose essentiellement sur le traitement des infections ou des maladies liées au VIH au fur et à mesure qu'elles surviennent. Une biopsie des tissus peut parfois s'avérer nécessaire et elle peut souvent réserver des surprises, reflétant la pathologie multiple de l'affection.

Stratégie d'interruption du traitement antirétroviral guidée par la numération des cellules CD4

• Chez les patients séropositifs, l'interruption du traitement antirétroviral en fonction du nombre de cellules CD4+ augmente davantage le risque de maladie opportuniste et de décès que le traitement continu (6) - une revue a conclu que "...l'analyse de Lundgren et al a montré que le risque accru de maladie opportuniste ou de décès était lié à la durée de la réplication incontrôlée du VIH, même à des niveaux de CD4+ relativement élevés. Cela suggère que les traitements actuels, plus simples, moins coûteux et moins toxiques, pourraient être commencés plus tôt et devraient rarement, voire jamais, être interrompus intentionnellement..." (6)

Référence :

• (1) Organisation mondiale de la santé (OMS) 2007. Traitement et soins du VIH/sida. Protocoles cliniques pour la région européenne de l'OMS
• (2) Directives pour l'utilisation des agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH. National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. HIV-1 Antiretroviral Drug Therapy. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) Association britannique du VIH 2008. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008 (Lignes directrices de la British HIV Association pour le traitement des adultes infectés par le VIH-1 au moyen d'une thérapie antirétrovirale).
• (6) Prescripteur (2001), 12 (18), 18-27.