Traitement du VIH/SIDA

Il n'existe actuellement aucun remède contre l'infection par le VIH.

La mise en place d'un traitement antirétroviral (TAR) constitue l'élément central de la prise en charge des patients vivant avec le VIH (1). Demandez l'avis d'un spécialiste concernant le traitement antiviral.

• Le TAR est recommandé pour toutes les personnes séropositives, quel que soit leur taux de CD4 (2)
• Les objectifs du TAR sont les suivants
  • cliniques : prolonger la vie et améliorer sa qualité
  • immunologiques : restaurer et préserver les fonctions immunitaires afin de prévenir les infections opportunistes
  • virologiques : réduction de la charge virale afin d’empêcher la progression de la maladie chez les personnes non traitées et de prévenir et retarder le développement d’une résistance aux médicaments
  • épidémiologiques : réduction et prévention de la transmission du VIH (1)

Le TAR peut être divisé en six classes en fonction de ses mécanismes moléculaires et de ses profils de résistance :

• les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
• inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
• inhibiteurs de l’intégrase
• inhibiteurs de protéase (IP)
• inhibiteurs de fusion
• les antagonistes des corécepteurs (3)

De plus, deux médicaments, le ritonavir (un ancien médicament anti-VIH administré à des doses sous-thérapeutiques) et le cobicistat, sont utilisés comme amplificateurs pharmacocinétiques (ou boosters) afin d’augmenter les concentrations sanguines (2).

Les mutations du VIH au cours de sa réplication ont entraîné le développement rapide d’une résistance à la plupart des médicaments anti-VIH pris isolément. C’est pourquoi les médicaments anti-VIH sont utilisés en associations de trois ou plus.

• Le choix de la trithérapie initiale repose sur deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) associés soit à un inhibiteur de protéase (IP) potentialisé par le ritonavir, soit à un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit à un inhibiteur d’intégrase (INI) (4). Il existe également des schémas thérapeutiques associés à deux INTI et deux IP, la principale raison de l’association des IP étant d’améliorer la pharmacocinétique

La décision d’instaurer un traitement antirétroviral (TAR) doit s’appuyer sur deux numérations de CD4 distinctes, idéalement espacées d’au moins 7 jours en raison de la variabilité inhérente à la numération de CD4 elle-même et afin d’exclure les erreurs de laboratoire et d’autres facteurs de variation (par exemple, des maladies concomitantes).

• En cas de maladies concomitantes, la nouvelle numération des CD4 ne doit être effectuée qu’une fois la maladie guérie. Toutefois, le traitement ne doit pas être retardé si le patient est mal en point ou si la deuxième numération ne peut être réalisée rapidement (1)

Recommandations de l’OMS concernant l’instauration d’un traitement antirétroviral chez les patients séropositifs :

Tous les patients doivent faire l’objet d’un suivi régulier afin d’évaluer l’efficacité du traitement antirétroviral :

Au cours des premières semaines de traitement, la vitesse de réduction de la charge virale doit être surveillée et, si celle-ci est insuffisante, il convient d’envisager un échec thérapeutique dû à des problèmes d’observance, à des concentrations thérapeutiques inadéquates ou à une résistance primaire préexistante aux médicaments (5).

Une résistance aux traitements antirétroviraux (TAR) peut survenir en raison d’une non-observance thérapeutique ou d’interactions médicamenteuses ; une fois établie, elle est irréversible. La résistance croisée entre les classes de médicaments limite encore davantage les choix thérapeutiques.

Il existe peu de données permettant de décider s’il convient d’instaurer un traitement en cas d’infection primaire (aiguë) par le VIH. Les recommandations britanniques préconisent que toutes les personnes chez lesquelles une infection primaire par le VIH est suspectée ou diagnostiquée soient rapidement examinées par un spécialiste du VIH et se voient proposer un traitement antirétroviral immédiat (4)

Au cours des stades avancés de l’infection par le VIH, la prise en charge repose en grande partie sur le traitement des infections ou des maladies liées au VIH à mesure qu’elles surviennent. Il arrive parfois qu’une biopsie tissulaire soit nécessaire, ce qui peut souvent réserver des surprises, reflétant la pathologie multiple de la maladie.

Stratégie d’interruption du traitement antirétroviral guidée par le nombre de cellules CD4

• Chez les patients séropositifs, l’interruption du traitement antirétroviral guidée par le nombre de cellules CD4+ augmente davantage le risque de maladies opportunistes et de décès qu’un traitement continu (6) – une revue a conclu que « …l’analyse de Lundgren et al. a montré que le risque accru de maladies opportunistes ou de décès était lié à la durée de la réplication incontrôlée du VIH, même à des taux de CD4+ relativement élevés. Cela suggère que les traitements actuels, plus simples, moins coûteux et moins toxiques, pourraient être instaurés plus tôt et ne devraient que rarement, voire jamais, être interrompus intentionnellement... » (6)

Référence :

• (1) Organisation mondiale de la santé (OMS) 2007. Traitement et prise en charge du VIH/sida. Protocoles cliniques pour la région européenne de l’OMS
• (2) Recommandations relatives à l’utilisation des agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH. Instituts nationaux de la santé, ministère américain de la Santé et des Services sociaux, aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. Traitement antirétroviral contre le VIH-1. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012 ; 2(4) : a007161.
• (4) Churchill D et al. Recommandations de la British HIV Association pour le traitement des adultes séropositifs au VIH-1 par thérapie antirétrovirale 2015. HIV Med. 2016 ; 17 Suppl 4 : s2-s104.
• (5) Association britannique sur le VIH 2008. Recommandations de l’Association britannique sur le VIH pour le traitement des adultes infectés par le VIH-1 par thérapie antirétrovirale 2008
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.