Une céphalée non hémorragique de type "coup de tonnerre" (TCH) est un diagnostic d'exclusion posé chez les patients qui présentent des céphalées sévères mais dont le scanner et la PL sont négatifs.
- Le diagnostic différentiel avec la céphalée sentinelle observée au cours du développement d'une rupture d'anévrisme est extrêmement important (1,2).
- tous les patients présentant une céphalée en coup de tonnerre doivent faire l'objet d'au moins un scanner et d'une angiographie par résonance magnétique, car ce type de céphalée n'est pas une céphalée récurrente bénigne fréquente et peut représenter un processus sous-jacent grave.
- la céphalée en coup de tonnerre est associée à des étiologies à haut risque, telles que l'hémorragie sous-arachnoïdienne et l'hémorragie intracrânienne (3).
La HTIC est définie par la ICHD-II comme une céphalée intense et sévère d'apparition rapide imitant une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) due à une rupture d'anévrisme, l'intensité maximale étant atteinte en moins d'une minute (1).
- L'incidence dans les pays développés est estimée à environ 43 pour 100 000 adultes par an.
Les céphalées en coup de tonnerre peuvent être
- primaire
- diagnostiquées lorsqu'aucune cause sous-jacente n'est découverte
- La classification ICHD-II stipule qu'une imagerie cérébrale et un LCR normaux sont nécessaires avant de poser un diagnostic (1,2).
- bien qu'elle ait été introduite dans la deuxième version de la classification internationale des céphalées comme une entité différente, des doutes subsistent quant à l'existence réelle des céphalées de tonnerre primaires
- le diagnostic de céphalée de tonnerre primaire ne doit être envisagé que lorsque toutes les autres causes ont été manifestement exclues (3).
- secondaire
- envisager un diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne chez les patients qui présentent une céphalée en coup de tonnerre (3)
- les autres causes possibles comprennent (3) :
- hémorragie intracrânienne
- accident vasculaire cérébral ischémique aigu
- dissection : carotidienne, vertébrale ou basilaire
- syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
- méningite ; glaucome aigu à angle fermé
- apoplexie hypophysaire
- thrombose du sinus veineux cérébral
- syndrome d'encéphalopathie réversible postérieure
- fuite de liquide céphalorachidien provoquant une hypotension intracrânienne
- tumeur du troisième ventricule ou kyste colloïdal
- céphalée cardiaque secondaire à un infarctus du myocarde
- phéochromocytome
Les patients qui présentent pour la première fois une céphalée en coup de tonnerre doivent être immédiatement hospitalisés pour être évalués le jour même par un spécialiste (1,2).
La règle de l'hémorragie sous-arachnoïdienne d'Ottawa a une sensibilité élevée et une faible spécificité (3) :
- peut aider à identifier les patients à faible risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique et à réduire les examens inutiles.
Les examens diagnostiques de première intention sont l'imagerie précoce (tomodensitométrie sans contraste dans les 6 heures) et, si nécessaire, la ponction lombaire (3) :
- si le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne est établi par un scanner de la tête sans contraste positif ou par une ponction lombaire considérée comme positive ou équivoque, il faut procéder à une angiographie cérébrale par scanner pour confirmer le diagnostic (hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale ou non anévrismale) et pour orienter la prise en charge définitive.
- noter que l'angiographie par tomodensitométrie pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne peut identifier les causes vasculaires des céphalées en coup de tonnerre et pourrait être une alternative à la ponction lombaire dans certains cas.
Notes (1,2) :
- la physiopathologie de la céphalée en coup de tonnerre en l'absence de pathologie sous-jacente n'est pas bien comprise
- la céphalée de tonnerre primaire a un profil clinique et angiographique particulier et doit être distinguée de la vascularite du système nerveux central et de l'hémorragie cérébrale.
Références :
- SIGN (mars 2008) Diagnostic et prise en charge des maux de tête chez l'adulte.
- NICE. Maux de tête chez les plus de 12 ans : diagnostic et prise en charge. Directive clinique CG150. Publié en septembre 2012, dernière mise à jour en décembre 2021.
- Rosenberg H, Lin K Y, Jin A Y, Perry J J. Assessment and investigation of thunderclap headache. BMJ 2025 ; 389 :2024-083247.