Enquêtes

• diagnostiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne si le scanner crânien sans contraste montre du sang dans l'espace sous-arachnoïdien (1)
  
  
• la tomodensitométrie est l'examen de choix :
  • s'il est positif, effectuer une angiographie
  • s'il est négatif, envisager une IRM si elle est disponible ou une ponction lombaire
  • si un scanner crânien réalisé dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes, rapporté et documenté par un radiologue, ne montre aucun signe d'hémorragie sous-arachnoïdienne :
    • ne pas proposer systématiquement une ponction lombaire
    • réfléchir à d'autres diagnostics et demander l'avis d'un spécialiste
  • si un scanner crânien réalisé plus de 6 heures après l'apparition des symptômes ne met pas en évidence d'hémorragie sous-arachnoïdienne, envisager une ponction lombaire.
    
    
• une ponction lombaire est envisagée si la tomodensitométrie est normale - une ponction lombaire ne doit pas être effectuée en cas d'élévation de la pression intracrânienne. Si elle est effectuée dans les 6 à 12 heures, le LCR est uniformément teinté de sang. Si elle est effectuée entre 12 heures et 2 semaines après la céphalée initiale, le surnageant est xanthochromique.
  • Le NICE indique qu'il faut attendre au moins 12 heures après l'apparition des symptômes avant de procéder à une ponction lombaire pour diagnostiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne (1).
    • si le scanner crânien est réalisé plus de 6 heures après l'apparition des symptômes, les données montrent que la précision du diagnostic est réduite et que les résultats faussement négatifs sont plus probables
    • lorsqu'une ponction lombaire est indiquée, elle doit être effectuée au moins 12 heures après l'apparition des symptômes, lorsque la formation de bilirubine est suffisante pour être détectée de manière fiable.
      
    • diagnostiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne si l'échantillon de la ponction lombaire montre des signes de bilirubine élevée (xanthochromie) à la spectrophotométrie
    • réfléchir à d'autres diagnostics si l'échantillon prélevé par ponction lombaire ne présente pas de signe de bilirubine élevée (xanthochromie) à la spectrophotométrie.
      
• attribuer à une céphalée non hémorragique de type "coup de tonnerre" si la tomodensitométrie et le LCR sont tous deux négatifs
  
  
• si l'angiographie est négative malgré un LCR xanthochromique, l'IRM est indiquée.

Référence :

• NICE (novembre 2022). Hémorragie sous-arachnoïdienne causée par une rupture d'anévrisme : diagnostic et prise en charge.