Les anticonvulsivants (AED) constituent le pilier de la thérapie antiépileptique (1).
Le NICE (1) déclare que :
- un spécialiste de l'épilepsie doit :
- recommander l'instauration d'un traitement approprié par les anticonvulsivants
- planifier la poursuite du traitement
- gérer le sevrage ou fournir des conseils à ce sujet
- le traitement par médicament antiépileptique (MAE)
- ne doit être instauré qu'une fois le diagnostic d'épilepsie confirmé, sauf dans des circonstances exceptionnelles qui nécessitent une discussion et un accord entre le prescripteur, le spécialiste et l'individu et sa famille et/ou ses soignants, le cas échéant
- est généralement recommandé après une deuxième crise d'épilepsie
- doit être envisagé et discuté avec les individus et leur famille et/ou les soignants, le cas échéant, après une première crise non provoquée si :
- l'individu présente un déficit neurologique
- l'EEG montre une activité épileptique sans équivoque
- l'individu et/ou sa famille et/ou les soignants considèrent que le risque d'une nouvelle crise est inacceptable
- l'imagerie cérébrale révèle une anomalie structurelle.
- doit être individualisé en fonction du type de crise, du syndrome épileptique, de la comédication et de la comorbidité, du mode de vie de l'enfant, de l'adolescent ou de l'adulte, et des préférences de la personne et de sa famille et/ou de ses soignants, le cas échéant (1).
A noter :
- un vaste essai multicentrique récent (l'essai SANAD) évaluant les nouveaux médicaments dans les épilepsies nouvellement diagnostiquées (en acceptant certaines limitations) a suggéré que le valproate de sodium devrait être le médicament de choix dans les épilepsies généralisées et inclassables, et la lamotrigine dans les épilepsies focales.
- le traitement antiépileptique est associé à une légère augmentation du risque de pensées et de comportements suicidaires. Les patients et les soignants doivent être attentifs aux signes de pensées ou de comportements suicidaires tout au long du traitement (2).
lignes directrices pour le traitement de l'épilepsie par les anticonvulsivants
Voici quelques grandes lignes directrices pour le traitement de l'épilepsie :
Il est recommandé de traiter les individus avec un seul médicament antiépileptique (monothérapie) dans la mesure du possible. En cas d'échec du traitement initial, une monothérapie avec un autre médicament peut être essayée (1).
Crises toniques cloniques ou généralisées :
Traitement pharmacologique des crises tonico-cloniques généralisées (CTG) nouvellement diagnostiquées
Traitement de première intention chez les enfants, les jeunes et les adultes présentant des crises tonico-cloniques généralisées nouvellement diagnostiquées
- Le valproate de sodium doit être proposé comme traitement de première intention aux enfants, aux jeunes et aux adultes souffrant de crises généralisées tonico-cloniques nouvellement diagnostiquées. Suivre les conseils de sécurité de la MHRA sur le valproate de sodium
- si le valproate de sodium ne convient pas, proposer la lamotrigine
- si la personne présente des crises myocloniques ou est soupçonnée d'être atteinte d'épilepsie myoclonique juvénile (EMJ), sachez que la lamotrigine peut exacerber les crises myocloniques. Suivre les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
- envisager la carbamazépine et l'oxcarbazépine, mais être conscient du risque d'exacerbation des crises myocloniques ou d'absence.
Traitement d'appoint chez les enfants, les adolescents et les adultes souffrant de crises de CTG
- Le clobazam, la lamotrigine, le lévétiracétam, le valproate de sodium ou le topiramate doivent être proposés comme traitement d'appoint aux enfants, aux jeunes et aux adultes souffrant de crises de CTG si les traitements de première intention (voir sont inefficaces ou non tolérés). Suivre les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium
- en cas de crises d'absence ou de crises myocloniques, ou si l'on soupçonne une EMJ, ne pas proposer de carbamazépine, de gabapentine, d'oxcarbazépine, de phénytoïne, de prégabaline, de tiagabine ou de vigabatrine.
Crises focales :
Traitement pharmacologique des crises focales
Traitement de première intention chez les enfants, les adolescents et les adultes présentant des crises focales nouvellement diagnostiquées
- la carbamazépine ou la lamotrigine doivent être proposées comme traitement de première intention aux enfants, aux jeunes et aux adultes présentant des crises focales nouvellement diagnostiquées
- proposer le levetiracetam, l'oxcarbazépine ou le valproate de sodium si la carbamazépine et la lamotrigine ne conviennent pas ou ne sont pas tolérées
- si le premier AED essayé est inefficace, proposer une alternative parmi ces cinq AED. Suivez les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
Traitement d'appoint chez les enfants, les adolescents et les adultes souffrant de crises focales réfractaires
- La carbamazépine, le clobazam, la gabapentine, la lamotrigine, le levétiracétam, l'oxcarbazépine, le valproate de sodium ou le topiramate doivent être proposés comme traitement d'appoint aux enfants, aux jeunes et aux adultes souffrant de crises focales si les traitements de première intention sont inefficaces ou non tolérés. Suivez les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
Crises d'absence :
Traitement de première intention chez les enfants, les jeunes et les adultes souffrant de crises d'absence
- L'éthosuximide ou le valproate de sodium doivent être proposés comme traitement de première intention aux enfants, aux jeunes et aux adultes souffrant de crises d'absence. S'il existe un risque élevé de crises tonico-cloniques généralisées (GTC), le valproate de sodium doit être proposé en premier lieu, à moins qu'il ne soit pas adapté. Suivre les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
- proposer la lamotrigine si l'éthosuximide et le valproate de sodium ne conviennent pas, sont inefficaces ou ne sont pas tolérés. Suivre les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
Crises myocloniques :
Traitement de première intention chez les enfants, les jeunes et les adultes souffrant de crises myocloniques
- Le valproate de sodium doit être proposé comme traitement de première intention aux enfants, aux jeunes et aux adultes présentant des crises myocloniques nouvellement diagnostiquées, à moins qu'il ne soit pas adapté. Suivre les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
- le levetiracetam ou le topiramate doivent être envisagés si le valproate de sodium ne convient pas ou n'est pas toléré. Sachez que le topiramate a un profil d'effets secondaires moins favorable que le levetiracetam et le valproate de sodium. Suivez les conseils de sécurité de la MHRA concernant le valproate de sodium.
Remarques :
- un surdosage ou un sous-dosage peut entraîner une augmentation de la fréquence des crises d'épilepsie. Les taux sanguins du médicament sont indiqués en cas de doute sur l'observance du traitement ou d'inquiétude quant à sa toxicité. Ils ne sont pas nécessaires dans le cadre d'une prise en charge de routine. Doses initiales et fourchettes thérapeutiques (elles peuvent varier d'un laboratoire à l'autre)
- carbamazépine, par exemple 100 mg par jour ; plage thérapeutique 20-50 Umol/l
- phénytoïne, par exemple 100 mg bd ; marge thérapeutique 40-80 Umol/l
- éthosuximide, par exemple 250 mg bd ; marge thérapeutique 300-700 Umol/l
- valproate par exemple 300mg bd valeur limitée
- La vigabatrine, la lamotrigine et la gabapentine sont des anticonvulsivants plus récents et plus utiles :
- vigabatrin 1g od
- lamotrigine 50 mg bd (avec des médicaments inducteurs d'enzymes)
- gabapentine 300 mg augmentant jusqu'à 900 mg par jour
- gabapentine traitement d'appoint de l'épilepsie focale pharmacorésistante (3)
- une revue systématique a conclu que :
- La gabapentine est efficace en tant que traitement d'appoint chez les personnes souffrant d'épilepsie focale pharmacorésistante et semble être assez bien tolérée.
Cependant, les essais examinés étaient de durée relativement courte et ne fournissent aucune preuve de l'efficacité à long terme de la gabapentine au-delà d'une période de trois mois.
période de trois mois
Le RCP respectif doit être consulté avant de prescrire l'un ou l'autre des médicaments énumérés.
Référence :