Prise en charge du carcinome prostatique localisé (confiné à un organe)

TNM (tumeur, ganglion, métastase)

• Dans le système de stadification TNM, un cancer de la prostate localisé correspond à l'une des catégories suivantes :
  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

Le NICE suggère que les équipes multidisciplinaires de cancérologie urologique attribuent une catégorie de risque à tous les hommes nouvellement diagnostiqués avec un cancer de la prostate localisé (1).

Cette catégorie est basée sur le PSA, le score de Gleason et le stade clinique du cancer de la prostate.

*Le cancer de la prostate localisé à haut risque est également inclus dans la définition du cancer de la prostate localement avancé.

Les options thérapeutiques sont les suivantes :

• l'approche conservatrice
  • observer et attendre :
    • cette approche peut être acceptable si l'espérance de vie estimée est inférieure à 10 ans et si l'histologie de la tumeur est non agressive.
    • NICE suggère que (1) :
      • qu'un membre de la PCT du cancer urologique examine les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé qui ont choisi un régime d'attente vigilante et qui présentent des signes de progression significative de la maladie (c'est-à-dire une augmentation rapide du taux de PSA ou des douleurs osseuses)
      • les hommes atteints d'un cancer de la prostate qui ont choisi un régime d'attente vigilante sans intention curative doivent normalement être suivis en soins primaires conformément aux protocoles convenus par la PCT locale pour le cancer urologique et la ou les organisations de soins primaires concernées. Leur taux de PSA doit être mesuré au moins une fois par an.
        
        
• prise en charge active
  • Cancer de la prostate localisé à faible risque
    
    
    • Le NICE suggère que (1) :
      • le choix entre la surveillance active, la prostatectomie radicale ou la radiothérapie radicale pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé à faible risque pour lesquelles un traitement radical est approprié.
        
        

Surveillance active

• La surveillance active doit être proposée en option aux hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé à faible risque pour lesquels une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale est appropriée.
• envisager d'utiliser le protocole du tableau ci-dessous pour les hommes qui ont choisi la surveillance active
• envisager une surveillance active pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire qui ne souhaitent pas subir immédiatement une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale
• ne pas proposer de surveillance active aux hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé à haut risque.
  
  

Comparaison entre la surveillance active et l'attente vigilante

Protocole de surveillance active

Légende :

a En cas d'inquiétude concernant les changements cliniques ou le taux de PSA à tout moment au cours de la surveillance active, réévaluer avec une IRM multiparamétrique et/ou une nouvelle biopsie.

b Peut être réalisé en soins primaires s'il existe des protocoles de soins partagés et des systèmes de rappel.

c Peut inclure la densité et la vélocité du PSA.

d Doit être réalisé par un professionnel de la santé ayant l'expertise et la confiance nécessaires pour réaliser un toucher rectal. Dans un vaste essai britannique qui a servi de base à ce protocole, les ERD ont été effectués par un urologue ou une infirmière spécialisée.

• Cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire
  • proposer une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale (radiothérapie externe + curiethérapie)
  • envisager une surveillance active pour les personnes qui choisissent de ne pas subir de traitement radical immédiat
    
    
• Cancer de la prostate localisé à haut risque
  • ne pas proposer de surveillance active aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé à haut risque
  • proposer une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé à haut risque lorsqu'il est probable que le cancer puisse être contrôlé à long terme.
    
    
• Traitement radical - cancer de la prostate localisé (1)
  • prostatectomie radicale :
    • peut être curative
    • Les effets indésirables possibles de la prostatectomie sont les suivants : hémorragie grave, thromboembolie, sténose anastomotique, fistule, lésion urétérale, lymphocèle, lésion rectale et, plus tard, dysfonction érectile (jusqu'à 60 % des hommes) et incontinence (2).
    • l'étude numéro 4 du groupe scandinave sur le cancer de la prostate (3) montre que, chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate au stade précoce, la prostatectomie radicale a réduit le nombre de décès dus au cancer de la prostate, mais n'a pas réduit la mortalité globale davantage que l'attente vigilante. Dans cette étude, la prostatectomie était associée à davantage de troubles de l'érection et de fuites urinaires, mais n'avait pas d'effet négatif sur la qualité de vie évaluée par l'intéressé (4).
    • Une étude plus récente a également démontré que chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate au stade précoce, la prostatectomie radicale réduisait le nombre de décès dus au cancer de la prostate, aux métastases à distance et à la progression locale, quelle qu'en soit la cause, plus que l'attente vigilante sur une période de suivi de 10 ans (5). Cependant, un commentaire sur cette étude suggère que toute extrapolation à la pratique contemporaine doit être tempérée avec prudence en raison des changements dans la prise en charge du cancer de la prostate depuis la conception de l'étude, par exemple, les hommes dans le bras d'attente vigilante de l'étude qui ont développé une progression locale n'ont pas reçu de traitement jusqu'à la fin de la période d'étude (2003) (6).
      
      
  • Radiothérapie externe
    • la radiothérapie externe est administrée en ambulatoire sur une période d'environ 8 semaines
    • les effets indésirables courants survenant pendant ou dans les 90 jours suivant la radiothérapie comprennent une fréquence et une urgence urinaires légères, des diarrhées et de la fatigue. Les effets retardés et à long terme possibles comprennent la dysfonction érectile (jusqu'à 50 % des patients), la toxicité gastro-intestinale, y compris la proctite radique (environ 3-12 %), les saignements rectaux (environ 7 %, graves dans environ 0,8 %), les écoulements muqueux ou la diarrhée (environ 1,8 %), l'incontinence urinaire, l'hématurie, la pollakiurie, l'impériosité et la nycturie (environ 7 %), et les sténoses urétrales (environ 1 %) (2).
      
      
  • radiothérapie + hormones (1)
    • les personnes atteintes d'une maladie localisée à risque intermédiaire ou élevé devraient se voir proposer une combinaison de radiothérapie et de thérapie de privation d'androgènes
    • les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire ou élevé doivent se voir proposer une thérapie de privation androgénique de 6 mois avant, pendant ou après une radiothérapie externe radicale
    • envisager une radiothérapie pelvienne chez les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localement avancé dont le risque d'atteinte des ganglions lymphatiques pelviens est supérieur à 15 % et qui doivent recevoir une hormonothérapie néoadjuvante et une radiothérapie radicale
    • envisager la poursuite de la thérapie de privation androgénique pendant une période pouvant aller jusqu'à 3 ans pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé à haut risque
      
      
  • chimiothérapie
    • la chimiothérapie par docétaxel est une option pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate non métastatique nouvellement diagnostiqué qui commencent une thérapie de déprivation androgénique, si elles présentent une maladie à haut risque et aucune comorbidité significative.
      

Une revue concernant la prise en charge du cancer de la prostate localisé a conclu (2) :

• le cancer de la prostate localisé est potentiellement curable par un traitement radical (prostatectomie, radiothérapie, curiethérapie, ou combinaison de ces traitements entre eux ou avec une thérapie hormonale)
• les traitements radicaux (prostatectomie, radiothérapie, curiethérapie) ont différents effets indésirables à long terme, qui sont pondérés différemment par chaque homme
• par conséquent, chez les hommes atteints d'une maladie localisée asymptomatique et bien différenciée, il n'a pas été démontré que les traitements radicaux réduisaient la mortalité globale par rapport à une prise en charge conservatrice, et ils peuvent entraîner une morbidité supérieure à celle que la maladie elle-même pourrait causer.

Notes :

• les options thérapeutiques en cas de récidive locale du cancer de la prostate après radiothérapie sont limitées et comprennent la prostatectomie radicale de sauvetage, la cryothérapie de sauvetage et la curiethérapie de sauvetage (8).
• les ultrasons focalisés de haute intensité et la cryothérapie ne sont pas recommandés pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé, sauf dans le cadre d'essais cliniques contrôlés comparant leur utilisation à des interventions établies (1)
• le taux de PSA de tous les hommes atteints d'un cancer de la prostate et soumis à un traitement radical doit être contrôlé au plus tôt six semaines après le traitement, au moins tous les six mois pendant les deux premières années, puis au moins une fois par an par la suite (1).

Référence :

• (1) NICE (janvier 2019), Cancer de la prostate : diagnostic et traitement.
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin (2004) ; 42(11):81-4.
• (3) Holmber L et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2002 ; 347:781-9.
• (4) Steineck et al. Qualité de vie après prostatectomie radicale ou attente vigilante. NEJM 2002;347:790-6
• (5) Bill-Axelson A et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2005 ; 352:1977-84.
• (6) Commentaire. Evidence-Based Medicine 2005 ; 10(6) : 168.
• (7) NICE (mai 2006). Curiethérapie à haut débit de dose en association avec la radiothérapie externe pour le cancer de la prostate localisé.
• (8) NICE (mai 2005).Cryothérapie pour le cancer de la prostate récurrent.