Cholestase de la grossesse

La cholestase intrahépatique de la grossesse (PCI : également connue sous le nom de cholestase obstétricale) est une affection hépatique spécifique de la grossesse qui apparaît le plus souvent au cours du troisième trimestre.

• Il s'agit d'une affection relativement bénigne mais souvent très pénible pour la femme, mais qui peut avoir des conséquences négatives sur l'état du fœtus, comme le montrent les associations avec le travail prématuré, la souffrance fœtale et la mortinaissance, en particulier dans les cas graves (1).
  
  
• en Angleterre, la cholestase obstétricale (également appelée cholestase intrahépatique de la grossesse) touche 0,7 % des grossesses dans les populations multiethniques et 1,2 à 1,5 % des femmes d'origine indienne-asiatique ou pakistanaise-asiatique.
  
  
• le prurit clinique peut précéder le développement d'une biochimie anormale
  • après la naissance, les signes et les symptômes disparaissent généralement spontanément dans les premiers jours, bien qu'il faille parfois plusieurs semaines pour qu'ils disparaissent
  • la persistance des symptômes cliniques et des valeurs biochimiques hépatiques anormales pendant plus de six semaines après la naissance peut ne pas être compatible avec un diagnostic primaire de cholestase intrahépatique de la grossesse, et d'autres causes doivent être envisagées.
    
    
• La cholestase intrahépatique de la grossesse est diagnostiquée lorsqu'un prurit inexpliqué survient pendant la grossesse et que la femme enceinte présente des résultats anormaux aux tests de la fonction hépatique et/ou une élévation des acides biliaires, qui disparaissent tous deux après l'accouchement. Un prurit touchant la paume des mains et la plante des pieds est particulièrement évocateur (2). D'autres causes de démangeaisons et de dysfonctionnement hépatique doivent être exclues
  • Le diagnostic de PIC repose sur l'association d'un prurit (démangeaisons), qui touche classiquement la paume des mains et la plante des pieds mais peut se généraliser, sans éruption cutanée autre que des excoriations, et d'une augmentation des concentrations d'acides biliaires sériques (valeurs généralement d'au moins 10 micromol/ L, ou supérieures à la limite supérieure de la fourchette normale pour le laboratoire local).
    laboratoire local)
    • des concentrations accrues de transaminases sériques (par exemple, alanine aminotransférase (ALT)) supérieures à 50 U/L sont souvent observées.
    • il existe aujourd'hui un consensus international selon lequel le diagnostic ne doit être posé qu'en cas d'augmentation des acides biliaires sériques, indépendamment de l'augmentation des transaminases sériques, qu'elles soient seules ou combinées (1).
  • chez les femmes présentant un prurit persistant et une biochimie normale, les LFT doivent être répétées toutes les 1 à 2 semaines
  • il convient d'utiliser des intervalles de référence spécifiques à la grossesse pour les LFT
  • la résolution postnatale du prurit et des anomalies des TFL doit être confirmée
  • une fois la cholestase obstétricale diagnostiquée, il est raisonnable de mesurer les taux de LFT toutes les semaines jusqu'à l'accouchement
  • en période postnatale, la mesure des taux de LFT doit être reportée d'au moins 10 jours.
    
    

Effets sur le fœtus :

• l'implication de l'excès d'acides biliaires circulants dans le sérum maternel pour le fœtus n'est pas complètement comprise
• des taux accrus de complications fœtales, de mortalité périnatale, de mortinatalité, d'insuffisance pondérale à la naissance, de travail et d'accouchement prématurés et de détresse fœtale pendant le travail ont été associés à cette pathologie
• des données suggèrent une incidence accrue de liquide amniotique teinté de méconium chez les femmes souffrant de cholestase intrahépatique de la grossesse, et ce phénomène est plus fréquent chez celles dont les concentrations sériques d'acides biliaires sont supérieures à 40 micromol/L (1).

Prise en charge :

• demander l'avis d'un spécialiste
• les émollients topiques sont sûrs mais leur efficacité est inconnue
• l'acide ursodésoxycholique (UDCA) améliore le prurit et la fonction hépatique chez les femmes souffrant de cholestase obstétricale - les femmes doivent être informées de l'absence de données solides concernant la protection contre la mortinatalité et la sécurité pour le fœtus ou le nouveau-né.

Après la grossesse (2) :

• les praticiens de santé doivent au minimum s'assurer que les CLP reviennent à la normale, que le prurit disparaît, que tous les examens effectués pendant la grossesse ont été revus et que la mère a bien compris les implications de la cholestase obstétricale.
  • Ces dernières comprennent l'assurance de l'absence de séquelles à long terme pour la mère et l'enfant et une discussion sur le taux élevé de récidive (45-90%), les choix contraceptifs (en évitant généralement les méthodes contenant des œstrogènes) et l'incidence accrue de cholestase obstétricale chez les membres de la famille.
  • des tests de la fonction hépatique à 6 semaines après l'accouchement et un rendez-vous à 8 semaines est un modèle suggéré
  • un suivi approprié doit être organisé par un médecin possédant les compétences nécessaires.

Notes (2) :

• bien qu'une grande variété de seuils ait été utilisée pour définir les anomalies des TFL et des sels biliaires, des fourchettes spécifiques à la grossesse doivent être appliquées
  • pour les transaminases, la gamma-glutamyl-transférase et la bilirubine, la limite supérieure de la normale pendant la grossesse est inférieure de 20 % à la plage non enceinte ; de nombreux laboratoires utiliseront des plages spécifiques à la grossesse pour les sels biliaires, mais il ne faut pas en déduire que c'est le cas
• un nombre important de femmes présentent un prurit pendant des jours ou des semaines avant l'apparition d'une fonction hépatique anormale : si le prurit persiste, les taux de LFT doivent être mesurés toutes les 1 à 2 semaines.

Référence :

1. Walker KF et al. Pharmacological interventions for treating intrahepatic cholestasis of pregnancy. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 7. Art. No. : CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub3.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (avril 2011). Guideline No. 43 - Obstetric cholestasis.