La prise en charge du carcinome de l'œsophage nécessite une équipe pluridisciplinaire composée de cliniciens expérimentés représentant la chirurgie, l'oncologie, la radiologie, la pathologie, des infirmières spécialisées, des diététiciens et des spécialistes d'autres domaines si nécessaire (1).
La chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, une combinaison des trois ou la palliation peuvent être utilisées pour gérer la maladie.
- une évaluation de l'aptitude physique doit être effectuée chez les patients qui envisagent une intervention chirurgicale ou une chimio-radiothérapie, par exemple : test de la fonction pulmonaire, ECG, échocardiogramme, test d'effort cardio-pulmonaire.
- un traitement à visée curative est entrepris pour les carcinomes de l'œsophage localement avancés sans signes de métastases à distance, tandis que les maladies avancées (métastatiques ou disséminées) et récurrentes sont traitées à des fins palliatives (1,2).
Les modalités de traitement du carcinome de l'œsophage sont les suivantes :
- le traitement chirurgical
- est la principale option de traitement curatif
- peut être utilisé seul ou dans le cadre d'une approche multimodale
- oesophagectomie ouverte
- les options pour la résection du carcinome de l'œsophage sont les suivantes
- l'œsophagectomie transhiatale - par une incision de l'abdomen et du cou, sans ouverture de la paroi thoracique
- l'œsophagectomie transthoracique, qui peut être pratiquée par une incision abdominale ou cervicale.
- l'œsophagectomie d'Ivor Lewis (également appelée œsophagectomie de Lewis-Tanner) par voie abdominale et thoracique droite
- œsophagectomie modifiée de McKeown à trois incisions - implique une laparotomie, une thoracotomie droite et une anastomose au niveau du cou.
- le choix de la méthode dépend de facteurs tels que la localisation de la tumeur, l'accès aux ganglions lymphatiques et les préférences du chirurgien.
- NICE suggère (4) :
- traitement radical du cancer de l'œsophage T1N0
- la résection endoscopique de la muqueuse doit être proposée pour la stadification aux personnes suspectées d'avoir un cancer de l'œsophage T1
- l'éradication endoscopique de la muqueuse de Barrett restante doit être proposée aux personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage T1aN0
- en cas de carcinome épidermoïde de l'œsophage T1bN0, proposer le choix entre :
- chimioradiothérapie définitive ou résection chirurgicale
- Traitement chirurgical du cancer de l'œsophage
- une oesophagectomie ouverte ou peu invasive (y compris hybride) doit être envisagée pour le traitement chirurgical du cancer de l'oesophage
- carcinome épidermoïde de l'œsophage
- offrir aux personnes atteintes d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage résécable et non métastatique le choix entre :
- une chimioradiothérapie radicale ou
- chimioradiothérapie avant résection chirurgicale
- dissection des ganglions lymphatiques
- l'étendue de l'ablation des ganglions lymphatiques est controversée
- lymphadénectomie à trois champs dans l'abdomen, le thorax et le cou (avec dissection des ganglions le long des nerfs récurrents) - principalement pratiquée au Japon où le carcinome épidermoïde prédomine
- lymphadénectomie à deux champs dans l'abdomen et le thorax - plus fréquente en Europe et aux États-Unis.
- NICE suggère (4) :
- la dissection des ganglions lymphatiques dans le cancer de l'œsophage et de l'estomac
- lors d'une gastrectomie curative pour les personnes atteintes d'un cancer gastrique, d'envisager une dissection des ganglions lymphatiques D2
- lors d'une oesophagectomie curative pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage, envisager un curage ganglionnaire à deux champs.
- ladénocarcinome localisé de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne
- en cas d'adénocarcinome localisé de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne (à l'exclusion des tumeurs T1N0) devant faire l'objet d'une résection chirurgicale, proposer un choix de :
- chimiothérapie, avant ou
- avant et après la chirurgie ou
- chimioradiothérapie, avant la chirurgie
- oesophagectomie mini-invasive
- dans le but de réduire la morbidité et la mortalité de l'oesophagectomie ouverte, une combinaison d'approche laparoscopique et thoracoscopique est utilisée pour la procédure.
- Chimiothérapie néo-adjuvante
- L'objectif principal est d'améliorer les résultats de la chirurgie en réduisant la taille de la tumeur avant l'opération, en réduisant le stade de la maladie et en traitant les maladies métastatiques occultes.
- survie à cinq ans avec
- chirurgie seule - 17
- chimiothérapie néo-adjuvante - 23%.
- est la norme de soins pour les carcinomes de l'œsophage moyen ou distal (y compris la jonction gastro-œsophagienne) opérables.
- chimio-radiothérapie néo-adjuvante (CRT)
- couramment utilisée aux États-Unis pour les carcinomes de l'œsophage localement avancés.
- chimio-radiothérapie définitive
- Les recommandations des lignes directrices consensuelles du Royaume-Uni sont les suivantes
- utilisée comme méthode de traitement définitif du carcinome épidermoïde (CEC) localisé de l'œsophage proximal
- pour le CCS localisé de l'œsophage moyen ou inférieur, la chimio-radiothérapie seule ou associée à la chirurgie peut être utilisée
- des essais randomisés comparant la CRT suivie d'une intervention chirurgicale à la CRT seule pour le SCC ont fait état d'une amélioration significative de la survie sans progression locale et de la dysphagie dans les groupes ayant eu recours à l'intervention chirurgicale
- oesophagectomie de sauvetage après chimioradiation définitive
- 40 à 60 % des patients traités par chimioradiothérapie définitive présentent des récidives locorégionales.
- une oesophagectomie curative de sauvetage peut être envisagée chez ces patients dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire
- la morbidité et la mortalité sont plus élevées pour cette méthode que pour l'oesophagectomie réalisée dans un contexte néoadjuvant
- thérapie par anticorps monoclonal dans le cancer de l'œsophage
- nivolumab
- est recommandé pour le traitement du carcinome épidermoïde œsophagien avancé, récurrent ou métastatique non résécable chez l'adulte après un traitement à base de fluoropyrimidine et de platine (5)
- est recommandé pour le traitement adjuvant du cancer de l'œsophage ou de la jonction gastro-œsophagienne complètement réséqué chez les adultes présentant une maladie résiduelle après une chimioradiothérapie néoadjuvante antérieure (6)
- est le premier anticorps inhibiteur du point de contrôle immunitaire PD-1 (mort cellulaire programmée-1) de l'immunoglobuline G4 (IgG4) qui perturbe l'interaction du récepteur PD-1 avec ses ligands PD-L1 (ligand-1) et PD-L2 (ligand-2).
- PD-1 est un récepteur inhibiteur exprimé sur les cellules T et B activées, qui ont normalement pour fonction d'atténuer la réponse immunitaire.
- l'inhibition de l'interaction entre PD-1 et PD-L1 peut renforcer les réponses antitumorales, retarder la croissance tumorale et faciliter le rejet de la tumeur
- la thérapie palliative
- doit être envisagée pour les groupes de patients suivants
- les patients atteints d'un carcinome de l'œsophage qui ne peuvent bénéficier d'un traitement à visée curative en raison du stade avancé de la tumeur ou d'une mauvaise condition physique (environ 75 %)
- les patients qui ont développé une maladie récurrente ou métastatique après une résection.
- l'objectif principal est de soulager les symptômes, de prolonger et de maximiser la qualité de vie
- une approche multidisciplinaire est nécessaire et le traitement doit être adapté pour offrir le meilleur résultat possible au patient
- peut inclure toutes les thérapies suivantes ou l'une d'entre elles :
- pose d'une endoprothèse endoscopique
- curiethérapie
- chimiothérapie
- radiothérapie externe
- alimentation par gastrostomie, jéjunostomie ou par voie intraveineuse
- soulagement de la douleur
- meilleurs soins de soutien palliatifs (1,2,3)
- NICE suggère (4) :
- prise en charge palliative - cancer de l'œsophage non métastatique ne se prêtant pas à la chirurgie
- la chimioradiothérapie doit être envisagée pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage non métastatique qui peut être inclus dans un champ de radiothérapie
- lorsque le cancer ne peut être inclus dans un champ de radiothérapie à haute dose, il faut envisager un ou plusieurs des traitements suivants
- la chimiothérapie
- traitement local de la tumeur, y compris la pose d'une endoprothèse ou la radiothérapie palliative
- les meilleurs soins de soutien
- après le traitement d'une personne atteinte d'un cancer de l'œsophage, évaluer la réponse de la tumeur à la chimiothérapie ou à la chimioradiothérapie et reconsidérer l'opportunité d'une intervention chirurgicale.
- fchimiothérapie palliative de première intention pour le cancer oesophagogastrique localement avancé ou métastatique
- le trastuzumab doit être proposé (en association avec le cisplatine et la capécitabine ou le 5-fluorouracile) comme option thérapeutique aux personnes atteintes d'un adénocarcinome métastatique HER2-positif de l'estomac ou de la jonction gastro-œsophagienne
- une chimiothérapie palliative combinée de première intention pour les personnes atteintes d'un cancer œso-gastrique avancé dont le statut de performance est compris entre 0 et 2 et qui ne présentent pas de comorbidités importantes. Les associations médicamenteuses possibles sont les suivantes
- traitement doublet : 5-fluorouracile ou capécitabine en association avec le cisplatine ou l'oxaliplatine
- traitement triple : 5-fluorouracile ou capécitabine en association avec le cisplatine ou l'oxaliplatine et l'épirubicine.
- chimiothérapie palliative de deuxième intention pour le cancer de l'œsophagogastre localement avancé ou métastatique
- envisager une chimiothérapie palliative de deuxième intention pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage
- obstruction luminale dans le cancer de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne
- les options comprennent
- les endoprothèses auto-expansibles pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne qui ont besoin d'un soulagement immédiat de la dysphagie.
- les endoprothèses auto-expansibles ou la radiothérapie comme traitement principal pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne, en fonction du degré de dysphagie et de son impact sur la nutrition et la qualité de vie, l'état de performance et le pronostic.
- ne pas proposer systématiquement une radiothérapie externe après la pose d'une endoprothèse aux personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage ou de la jonction œso-gastrique (4)
- envisager une radiothérapie externe après la pose d'une endoprothèse pour un cancer de l'œsophage ou de la jonction œso-gastrique pour les personnes présentant un saignement post-interventionnel prolongé ou un trouble de la coagulation connu (4).
Référence :