Le syndrome néphrotique est une affection rénale caractérisée par des pertes urinaires importantes de protéines. Il s'agit de la présentation clinique finale d'une pathologie rénale primaire et de pathologies systémiques qui affectent les reins.
Le syndrome néphrotique est défini par :
- l'association d'une protéinurie importante (rapport protéines/créatinine supérieur à 200 mg/mmol)
- d'une hypoalbuminémie (moins de 25 g/L)
- et d'un œdème généralisé
- en particulier l'œdème périorbitaire
Cette triade s'accompagne souvent d'une hyperlipidémie.
Bien que la définition semble claire, un certain nombre de points méritent d'être pris en considération :
- avec l'âge, les patients sont plus vulnérables à la protéinurie et à l'hypoalbuminémie sévères
- le niveau d'hypoalbuminémie à partir duquel l'œdème se développe varie d'un individu à l'autre et en fonction de l'âge
- les autres mesures de la fonction rénale, telles que l'urée et la créatinine, sont généralement normales
- une insuffisance rénale peut se développer
- bien que l'on ait longtemps pensé que le syndrome néphrotique était dû à une perte de protéines entraînant un faible taux d'albumine et une faible pression oncotique plasmatique, les patients peuvent avoir un volume plasmatique normal ou augmenté (ce qui suggère qu'il n'y a pas de relation simple entre la rétention de sel et la concentration de rénine chez de nombreux patients (1)).
En ce qui concerne le syndrome néphrotique (SN) chez l'enfant :
- environ 80 % des cas de syndrome néphrotique chez l'enfant présentent des modifications minimes de la maladie (MCD)
- Le SN est la maladie glomérulaire la plus fréquente de l'enfance, avec un âge médian de 4 ans au moment de la présentation.
- épidémiologie (3) :
- l'incidence est de 2 à 7/100 000 enfants, avec une prévalence de 16/100 000
- différences marquées dans l'incidence du syndrome néphrotique en fonction de l'origine ethnique, avec des proportions allant de 1,15 à 16,9/100 000 enfants, l'incidence la plus élevée étant observée chez les enfants originaires d'Asie du Sud
- la plupart des enfants présentent une MCD dans laquelle les changements à la microscopie optique sont mineurs ou absents et répondent aux agents corticostéroïdes
- la variante histologique observée et la réponse au traitement immunosuppresseur varient en fonction de l'origine ethnique
- le syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes (SSNS) est moins fréquent chez les enfants africains et afro-américains. En Afrique du Sud, seuls 7,2 % des 236 enfants africains présentaient un SSNS, contre 62 % des 286 enfants indiens.
- le syndrome néphrotique infantile est classé en syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes (SSNS), syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes (SRNS), syndrome néphrotique congénital et infantile (0 à 12 mois) et syndrome néphrotique secondaire à d'autres maladies, notamment la néphrite de Henoch Schonlein, le lupus érythémateux disséminé et la néphropathie de l'hépatite B.
- plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (ratio 3:2)
- plus de 90 % des cas de MCD répondent à la corticothérapie, mais 70 % d'entre eux présentent une évolution récidivante
- la réponse aux stéroïdes est le facteur déterminant le plus important dans le pronostic à long terme de la NS
- les affections telles que la glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) et la glomérulosclérose mésangiocapillaire (MCGN) représentent les 20 % restants des cas de NS
- tendent à se manifester chez l'enfant plus âgé et, dans la majorité des cas, ne répondent pas à une stéroïdothérapie orale seule
- on suppose que la MCD et la FSGS sont des maladies à médiation immunitaire ; la question de savoir si elles font partie d'un spectre ou s'il s'agit de troubles distincts est controversée.
- les taux d'IgG sériques sont faibles et les taux d'IgM sont souvent élevés
- la biopsie rénale de routine n'est pas effectuée au moment de la présentation de la maladie
- cela s'explique par le fait que la majorité des enfants souffrent de MCD et sont susceptibles de répondre aux corticostéroïdes.
- caractéristiques atypiques chez un enfant :
- âge inférieur à 12 mois ou supérieur à 12 ans
- hypertension persistante ou altération de la fonction rénale
- hématurie macroscopique
- C3 plasmatique faible
- hépatite B ou C positive
- la plupart des enfants atteints du syndrome néphrotique primaire répondent à la corticothérapie en moins de quatre semaines
- il n'y a aucun avantage à prolonger le traitement à la prednisone au-delà de deux à trois mois lors du premier épisode de SSNS (3)
- chez les enfants qui ne répondent pas aux corticostéroïdes, une biopsie rénale est pratiquée pour déterminer la pathologie
- le rituximab est un agent supplémentaire précieux pour la prise en charge des enfants atteints de syndrome néphrotique dépendant des stéroïdes (4).
En ce qui concerne le syndrome néphrotique chez l'adulte (5) :
- la MCD ne représente que 10 à 25 % des cas de syndrome néphrotique chez l'adulte
- les patients de plus de 16 ans sont généralement traités après une biopsie rénale montrant une MCD
- le traitement initial consiste en l'administration de stéroïdes
- les adultes ont tendance à réagir plus lentement, plus de 25 % d'entre eux mettant trois à quatre mois ou plus pour obtenir une rémission complète
- environ 50 à 75 % des adultes répondant aux glucocorticoïdes auront une rechute, et des rechutes fréquentes se produisent chez 10 à 25 % d'entre eux
- la dépendance aux stéroïdes est observée chez 25 à 30 % des patients.
- les adultes atteints de MCD sont œdémateux et souvent hypertendus
- le traitement de première intention est un régime sans sel et des diurétiques pour éliminer les liquides
- si un traitement antihypertenseur est toujours nécessaire, l'utilisation d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) semble être une option raisonnable pour la réduction de la pression artérielle, et peut avoir l'avantage supplémentaire de réduire l'excrétion de protéines urinaires.
- il n'existe pas d'essais randomisés pour guider le traitement optimal des rechutes
- les agents possibles en deuxième ligne comprennent la ciclosporine et le cyclophosphamide
- la ciclosporine associée à une faible dose de prednisolone peut être utilisée pour obtenir une rechute
- une revue (65 études, n=3807) a trouvé des preuves renforcées que la thérapie immunosuppressive est probablement supérieure à la thérapie non immunosuppressive pour induire une rémission et réduire la progression vers l'insuffisance rénale terminale (6).
Référence :
- (1) Lancet (1995) ; 346 (8969):148-52.
- (2) Dolon MN, Gill D. Management of nephrotic syndrome. Paediatrics and Child Health 2002:369-374.
- (3) Hahn D, Samuel SM, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Corticothérapie pour le syndrome néphrotique chez l'enfant. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 8. Art. No. : CD001533. DOI: 10.1002/14651858.CD001533.pub6.
- (4) Larkins NG, Liu ID, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes pour le syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes chez les enfants. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 4. Art. No. : CD002290. DOI: 10.1002/14651858.CD002290.pub5.
- (5) UptoDate - Traitement de la maladie à changement minimal chez les adultes (septembre 2012)
- (6) von Groote TC, Williams G, Au EH, Chen Y, Mathew AT, Hodson EM, Tunnicliffe DJ. Traitement immunosuppresseur pour la néphropathie membraneuse primaire chez les adultes atteints du syndrome néphrotique. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 11. Art. No. : CD004293. DOI: 10.1002/14651858.CD004293.pub4.