- une supplémentation combinée en calcium et en vitamine D - 400-800 unités de vitamine D et jusqu'à 1 gramme de calcium élémentaire par jour - s'est avérée efficace pour prévenir les fractures de la hanche chez les personnes âgées fragiles de 75 ans et plus.
- le taux de calcium sérique doit être vérifié avant de commencer la supplémentation, mais il n'est pas nécessaire de vérifier systématiquement le taux de calcium par la suite (2)
- les groupes pour lesquels une supplémentation combinée en calcium et en vitamine D a été recommandée (2) :
- les personnes âgées de plus de 70 ans en institution
- les patients ayant des antécédents de chutes récurrentes
- patients ayant des antécédents de fracture de fragilité
- les patients plus âgés qui prennent beaucoup de stéroïdes par voie orale, par exemple 5 mg de prednisolone ou plus par jour pendant trois mois
- les patients prenant des bisphosphonates - dans les principaux essais où l'efficacité des bisphosphonates a été démontrée, on a également administré du calcium, et dans toutes les études, les patients avaient un apport suffisant en vitamine D.
Un commentaire de synthèse (3) indique que "...le calcium et la vitamine D restent la pierre angulaire de la prévention des fractures chez les personnes âgées et les patients atteints d'ostéoporose". Les doses de calcium et de vitamine D suggérées sont les suivantes : calcium >= 500 mg par jour et vitamine D >= 800 UI par jour.
Cependant, les preuves de l'efficacité du calcium et de la vitamine D sont contradictoires et quelques études négatives (4,5,6) ont été menées sur l'efficacité de la supplémentation en calcium et en vitamine D chez les patients présentant un risque de fracture.
Les méta-analyses révèlent davantage de contradictions dans les données factuelles :
La méta-analyse de Bischoff-Ferrari a conclu que la vitamine D par voie orale prévient les fractures non vertébrales et les fractures de la hanche chez les patients âgés de plus de 65 ans (7).
- Supplémentation en vitamine D chez les patients âgés de plus de 65 ans
- Une méta-analyse réalisée par Bischoff-Ferrari (7) et al a révélé que la vitamine D administrée par voie orale prévient les fractures non vertébrales et les fractures de la hanche en fonction de la dose chez les patients âgés de plus de 65 ans.
- les auteurs de l'étude indiquent que la dose de vitamine D est le facteur le plus important et soulignent que seules les études qui évaluent les concentrations de 25-hydroxyvitamine D peuvent être considérées comme fiables. Ce point s'applique également à la pratique clinique - une mauvaise observance ou une malabsorption peuvent être détectées par cette simple précaution.
- la conclusion générale est que 400 UI est la dose quotidienne minimale susceptible d'être bénéfique pour les personnes âgées de plus de 65 ans
- les résultats suggèrent qu'il est plus efficace et plus économique de prescrire du cholécalciférol (forme non hydroxylée de la vitamine D3) que de l'ergocalciférol (vitamine D2)
- les auteurs notent qu'il est difficile d'évaluer la valeur du calcium prescrit avec des suppléments de vitamine D
- ils notent également que l'analyse a porté sur des personnes vivant de manière indépendante et dans des institutions, ce qui rend difficile la détermination de la mesure dans laquelle une activité physique accrue pourrait réduire la nécessité d'une supplémentation en vitamine D.
- une étude a également conclu que les résultats ne plaident pas en faveur d'une supplémentation orale systématique en calcium et en vitamine D3, seule ou combinée, pour la prévention de nouvelles fractures chez les personnes âgées précédemment mobiles (6).
Une autre méta-analyse a examiné l'association entre la supplémentation en calcium ou en vitamine D et l'incidence des fractures chez les personnes âgées vivant dans la communauté.
- aucune preuve d'une réduction de l'incidence des fractures associée à la supplémentation en calcium et/ou en vitamine D(8) :
- méta-analyse de 33 essais cliniques randomisés incluant 51145 participants, l'utilisation de suppléments comprenant du calcium, de la vitamine D ou les deux n'a pas été associée à une différence significative du risque de fracture de la hanche par rapport au placebo ou à l'absence de traitement (rapport de risque, 1,53, 1,21, et 1,09, respectivement).
- essais cliniques randomisés comparant les suppléments de calcium, de vitamine D ou les suppléments combinés de calcium et de vitamine D à un placebo ou à l'absence de traitement en ce qui concerne l'incidence des fractures chez les adultes de plus de 50 ans vivant dans la communauté
- l'utilisation de suppléments comprenant du calcium, de la vitamine D ou les deux, comparée à un placebo ou à l'absence de traitement, n'a pas été associée à un risque plus faible de fractures chez les personnes âgées vivant dans la communauté.
- les auteurs déclarent que ces résultats ne justifient pas l'utilisation systématique de ces compléments chez les personnes âgées vivant dans la communauté
- Il convient toutefois de noter que cette méta-analyse présente des limites potentielles, notamment :
- l'étude est qu'elle n'a pas pris en compte l'adhésion à la supplémentation, qui pourrait affecter l'incidence des fractures. Certaines des études primaires présentaient des taux d'observance aussi faibles que 55 % à 60 %.
- les patients témoins peuvent avoir reçu une supplémentation en dehors de leur étude, ce qui réduit la différence entre le groupe témoin et le groupe d'intervention
- la durée de la plupart des études utilisées dans la méta-analyse était de 1 à 2 ans, ce qui peut être trop court pour révéler une réduction de l'incidence des fractures.
Effet à long terme de la randomisation de la supplémentation en calcium et en vitamine D sur la santé des femmes âgées
- dans une analyse post-hoc d'un essai contrôlé randomisé de 7 ans (n=36 282 femmes ménopausées) (9) :
- la supplémentation (400 mg de calcium élémentaire + 400 UI de vitamine D vs placebo) semble réduire la mortalité par cancer (HR 0,93, 95%CI 0,87-0,99) et augmenter la mortalité par MCV (1,06, 1,01-1,12) après plus de 20 ans de suivi
- il n'y a pas eu d'effet sur la mortalité toutes causes confondues
Les recommandations du SIGN indiquent (10) :
- le traitement au calcium et à la vitamine D, seul ou en association, n'est pas recommandé pour la prévention des fractures chez les femmes ménopausées et les hommes âgés vivant dans la communauté.
- un traitement au calcium et à la vitamine D peut être envisagé pour les personnes âgées fragiles, par exemple les résidents de maisons de retraite, qui présentent un risque élevé de carence en vitamine D afin de réduire le risque de fractures non vertébrales
- il n'est pas nécessaire de mesurer le taux sérique de vitamine D d'une personne, sauf en cas de problème clinique d'ostéomalacie
- il est important de s'assurer que les patients qui suivent un traitement antirésorptif ont un apport suffisant en calcium et en vitamine D, en évaluant leur régime alimentaire et en les supplémentant en calcium/vitamine D ou en vitamine D seule en conséquence.
Remarques :
- bien que le BNF indique que les doses pharmacologiques de vitamine D nécessitent une surveillance, la supplémentation avec 1-1,2 g de calcium élémentaire et 800 iu de vitamine D, comme suggéré par de nombreux régimes pour l'ostéoporose, ne nécessite généralement pas de surveillance de routine des taux de calcium sérique. Cependant, les patients recevant des doses pharmacologiques de vitamine D doivent faire l'objet d'un dosage du calcium plasmatique en cas de nausées ou de vomissements (9). Il convient également de faire attention à l'utilisation de suppléments de calcium et de vitamine D avec des diurétiques thiazidiques (qui peuvent eux-mêmes provoquer une hypercalcémie).
Référence :