Antibiotiques dans l'otite moyenne aiguë

Les recommandations de Public Health England suggèrent (1)

• du paracétamol ou de l'ibuprofène en cas de douleur (dose adaptée à l'âge ou au poids au bon moment et doses maximales en cas de douleur intense)
• des critères pour l'utilisation d'antibiotiques :
  • en cas d'otorrhée ou d'infection des deux oreilles chez les moins de 2 ans
    • envisager l'absence d'antibiotique, l'antibiotique de secours ou l'antibiotique immédiat
  • s'il n'y a pas d'otorrhée ou si l'enfant a moins de 2 ans avec une infection dans une oreille ou s'il a 2 ans ou plus avec une infection de l'oreille (dans une oreille ou dans les deux)
    • envisager l'absence d'antibiotique ou un antibiotique de secours
  • si l'état systémique est très mauvais ou si le risque de complications est élevé
    • nécessite un antibiotique immédiat
      
      
• choix de l'antibiotique:
  • Premier choix : amoxicilline pendant 5 à 7 jours
  • Allergie à la pénicilline : clarithromycine pendant 5 à 7 jours (mais l'érythromycine est préférable en cas de grossesse).
  • Deuxième choix : co-amoxiclav

Le NICE a publié un résumé de la prescription d'antibiotiques dans l'otite moyenne (2).

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L'érythromycine est une alternative pour les patients allergiques à la pénicilline, bien qu'elle soit moins efficace contre Haemophilus influenzae, qui est la cause de l'OMA chez environ 25 % des personnes (3).

• l'azithromycine et la clarithromycine sont des alternatives efficaces contre les principaux agents pathogènes responsables de l'OMA.

Certaines études suggèrent que les antibiotiques sont associés à une réduction des épanchements de l'oreille moyenne, en particulier lorsqu'ils sont unilatéraux, trois mois après le traitement.

Les antibiotiques utilisés dans le traitement de l'OMA n'ont pas d'effet sur

• le taux de récurrence de l'otite moyenne
• le taux de consultation pour des problèmes ORL
• la prévalence des épanchements d'oreille moyenne à un mois.

La douleur et les pleurs diminuent nettement, que l'enfant soit ou non traité par antibiotique dès le début du deuxième jour.

Efficacité du traitement antibiotique dans l'OMA

Une étude approfondie de l'utilisation des antimicrobiens dans l'otite moyenne aiguë a conclu que les preuves issues d'essais randomisés, contrôlés par placebo, selon lesquelles l'utilisation systématique d'antimicrobiens diminue la gravité et la durée des symptômes et prévient les complications sont faibles (4).

• deux tiers des enfants n'ont pas ressenti de douleur 24 heures après le début du traitement, qu'ils aient reçu des antibiotiques ou non, et 80 % des enfants recevant un placebo ont spontanément cessé de souffrir au bout de deux à sept jours
• les antibiotiques ont permis une réduction absolue supplémentaire de 7 % du risque de douleur ou, en d'autres termes, il fallait traiter 15 enfants avec des antibiotiques pour éviter qu'un enfant supplémentaire n'ait des douleurs après deux à sept jours.

Enfants de moins de 2 ans (5)

• Une méta-analyse (six essais contrôlés randomisés, n=1 643) a examiné les effets des antibiotiques sur la douleur, la fièvre, ou les deux, après trois à sept jours chez des enfants âgés de 6 mois à 12 ans atteints d'otite moyenne, afin de déterminer quels sous-groupes d'enfants étaient les plus susceptibles de bénéficier d'un traitement.
• a constaté que, chez les enfants âgés de moins de deux ans souffrant d'une OMA bilatérale, 30 % de ceux qui prenaient des antibiotiques avaient de la douleur, de la fièvre ou les deux au bout de trois à sept jours, contre 55 % des témoins (RR 0,64, IC à 95 % 0,52 à 0,80, NNT=4).

Prescriptions retardées (6)

• Une étude menée dans un service d'urgence américain a randomisé des enfants âgés de six mois à 12 ans (n=283) chez qui une OMA avait été diagnostiquée en vue d'une prescription immédiate ou différée (après 48 heures si nécessaire) d'antibiotiques.
• a constaté que 62 % des prescriptions différées n'étaient pas utilisées, contre 13 % des prescriptions immédiates (P<0,001)
• après quatre à six jours, une prescription immédiate a réduit le nombre moyen de jours de maux d'oreille de seulement 0,4 jour par rapport au groupe avec prescription différée (2,0 jours vs. 2,4 jours, RR 0,43, 95% CI 0,07 à 0,80)
• pas de différence statistiquement significative entre les groupes en ce qui concerne le nombre de jours de fièvre.

En conclusion (3) :

• le traitement antibiotique ne doit pas être proposé systématiquement aux enfants atteints d'OMA
• les parents peuvent être rassurés sur le fait que l'OMA est une maladie spontanément résolutive et que les complications graves sont rares
• les antibiotiques peuvent être utiles pour certains patients lorsque les avantages l'emportent sur les risques d'effets indésirables (par exemple, les enfants de moins de deux ans, ceux qui souffrent d'une maladie systémique ou ceux qui ont des infections récurrentes)
• la stratégie d'attente vigilante et l'utilisation d'ordonnances différées peuvent être appropriées pour de nombreux enfants
• le paracétamol ou l'ibuprofène peuvent être utilisés pour le soulagement symptomatique de la douleur et de la fièvre.

Remarques :

• une revue systématique a conclu que les quinolones topiques sont plus efficaces que les antibiotiques systémiques pour l'otite moyenne suppurée chronique (7).
• L'OMA se résout dans 60 % des cas en 24 heures sans antibiotiques, qui ne réduisent la douleur qu'après 2 jours (NNT 15) et ne préviennent pas la surdité (3).
  • antibiotiques pour prévenir la mastoïdite NNT >4000

Référence :

1. Public Health England (juin 2021). Managing common infections : guidance for primary care (Gestion des infections courantes : orientations pour les soins primaires)
2. NICE (mars 2022). Otite moyenne (aiguë) : prescription d'antimicrobiens
3. Bulletin MeReC 2006;17(3):9-11.
4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, et al. Antibiotiques pour l'otite moyenne aiguë chez les enfants. Base de données Cochrane des revues systématiques 2004, numéro 1. Art. No. : CD000219.
5. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media : a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.
6. Spiro DM, Tay K-Y, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for treatment of acute otitis media. A randomized controlled trial. JAMA 2006;296:1235-41
7. Macfadyen CA et al. Systemic antibiotics versus topical treatments for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations. Cochrane Database Syst REv 2006 ; (1) : CD 005608