Choisir un hypnotique

Les principales exigences pour un médicament hypnotique sont un début d'action rapide, une durée d'action de 6 à 8 heures, l'absence d'effets résiduels et la sécurité en cas de surdosage. Tous les hypnotiques comportent un risque d'effets de sevrage, comme l'insomnie de rebond, s'ils sont utilisés pendant plus de quelques semaines. Un certain degré de tolérance se développe également en cas d'utilisation prolongée. Les traitements doivent donc être limités, si possible, à deux semaines. De même, si le médicament a été utilisé pendant plus de deux semaines, la posologie doit être réduite lentement.

Les hypnotiques présentés comme les médicaments de choix (1) étaient les nouvelles benzodiazépines (en particulier le loprazolam et le lormétazépam) avec des hypnotiques autres que les benzodiazépines, par exemple la zopiclone, comme alternatives. Le résumé des recommandations du NICE (2) stipule que

• lorsque, après avoir dûment pris en compte l'utilisation de mesures non pharmacologiques, un traitement médicamenteux hypnotique est considéré comme approprié pour la prise en charge d'une insomnie sévère interférant avec la vie quotidienne normale, il est recommandé que les hypnotiques ne soient prescrits que pour de courtes périodes, en stricte conformité avec leurs indications autorisées.
• il est recommandé, en l'absence de preuves convaincantes permettant de distinguer le zaleplon, le zolpidem, la zopiclone ou les benzodiazépines hypnotiques à courte durée d'action, de prescrire le médicament dont le coût d'achat est le plus faible (en tenant compte de la dose journalière requise et du prix du produit par dose).
• Il est recommandé de ne passer d'un de ces hypnotiques à un autre que si le patient présente des effets indésirables considérés comme directement liés à un agent spécifique. Ce sont les seules circonstances dans lesquelles les médicaments ayant les coûts d'acquisition les plus élevés sont recommandés
• les patients qui n'ont pas répondu à l'un de ces hypnotiques ne doivent se voir prescrire aucun des autres.

Pour plus de détails, consultez le guide du NICE (1).

La zopiclone, le zolpidem et le zaleplon sont des hypnotiques non-benzodiazépines qui agissent sur les récepteurs des benzodiazépines. Ces médicaments peuvent entraîner des effets de rebond plus tard dans la nuit, par exemple un réveil matinal et une anxiété matinale. Ces effets de rebond peuvent se produire en particulier avec le zolpidem en raison de sa demi-vie d'élimination très courte (2 heures).

Les demi-vies d'élimination de certains médicaments hypnotiques sont les suivantes :

• t 1/2 (heures)

benzodiazépines

• loprazolam 6 - 12 heures
• lormétazépam 10 - 12 heures

hypnotiques autres que les benzodiazépines

• zolpidem 2 heures
• zopiclone 5 - 6 heures

Référence :

1. Prescribers' journal (1997), 37 (1), 1 - 10.
2. NICE (avril 2004). Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone in the short-term management of insomnia.