- Pensez au diagnostic de la BPCO chez les patients qui sont (1,2) :
- plus de 35 ans et
- fumeurs ou ex-fumeurs et
- présentent l'un de ces symptômes :
- essoufflement à l'effort
- toux chronique
- production régulière d'expectorations
- bronchite hivernale fréquente
- respiration sifflante
- et ne présentent pas les caractéristiques cliniques de l'asthme, par exemple dans l'asthme (1) :
- les symptômes apparaissent généralement avant l'âge de 35 ans
- la toux productive chronique est rare
- l'essoufflement est variable
- les réveils nocturnes avec essoufflement et/ou respiration sifflante sont fréquents
- la variabilité diurne ou journalière des symptômes est fréquente
- les autres facteurs à prendre en compte sont les suivants (2)
- infection récurrente des voies respiratoires inférieures
- antécédents de facteurs de risque
- facteurs d'accueil - facteurs génétiques, anomalies congénitales ou de développement
- la fumée de tabac
- la fumée provenant de la cuisine domestique et des combustibles de chauffage
- poussières, vapeurs, fumées, gaz et autres produits chimiques en milieu professionnel
- antécédents familiaux de BPCO et/ou facteurs liés à l'enfance
- par exemple, un faible poids à la naissance, des infections respiratoires pendant l'enfance, etc.(1).
- Lorsque vous envisagez un diagnostic de BPCO, demandez à la personne si elle présente les symptômes suivants
- perte de poids
- tolérance réduite à l'exercice
- réveil nocturne avec essoufflement
- gonflement des chevilles
- fatigue
- risques professionnels
- douleur thoracique
- hémoptysie
- Ces deux derniers symptômes sont rares dans la BPCO et soulèvent la possibilité d'autres diagnostics.
- L'essoufflement est l'un des principaux symptômes de la BPCO.
- l'échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) (voir l'article en lien) doit être utilisée pour évaluer l'essoufflement en fonction du niveau d'effort nécessaire pour le provoquer.
Si une BPCO semble probable, effectuer une spirométrie post-bronchodilatateur pour confirmer le diagnostic (2) :
- la présence d'un VEMS/CVF post-bronchodilatateur < 0,7 confirme la persistance d'une obstruction des voies respiratoires et donc un diagnostic de BPCO chez les patients présentant des antécédents et des symptômes appropriés.
- envisager d'autres diagnostics ou investigations dans les cas suivants
- les personnes âgées ne présentant pas de symptômes typiques de la BPCO et dont le rapport VEMS/CVF est < 0,7
- les personnes plus jeunes présentant des symptômes de BPCO et dont le rapport VEMS/CVF est ≥ 0,7
- chez la plupart des patients, il n'est pas nécessaire d'effectuer un test de réversibilité spirométrique de routine dans le cadre du processus de diagnostic ou pour planifier le traitement initial par bronchodilatateurs ou corticostéroïdes. Il peut être inutile ou trompeur pour les raisons suivantes :
- des mesures répétées du VEMS peuvent montrer de petites fluctuations spontanées
- les résultats d'un test de réversibilité effectué à différentes occasions peuvent être incohérents et non reproductibles
- une confiance excessive dans un seul test de réversibilité peut être trompeuse, à moins que la variation du VEMS ne soit supérieure à 400 ml.
- il peut y avoir de l'asthme si
- la réponse aux bronchodilatateurs est importante ( > 400 ml)
- les mesures en série du débit de pointe montrent une variabilité diurne ou journalière significative
- réponse importante ( > 400 ml) à 30 mg de prednisolone par jour pendant 2 semaines
- la définition de l'ampleur d'un changement significatif est purement arbitraire
- la réponse à un traitement à long terme n'est pas prédite par un test de réversibilité aiguë (1,2).
Si la BPCO semble probable, il faut effectuer une spirométrie post-bronchodilatateur pour confirmer le diagnostic (1) :
- l'identification de l'obstruction du flux d'air chez les patients atteints de BPCO est essentielle pour établir le diagnostic
- L'obstruction du débit d'air est définie comme suit (1) :
- VEMS < 80 % de la valeur prédite
- et VEMS/CVF < 0,7
- en cas de doute sur le diagnostic, il convient de tenir compte des points suivants (1) :
- il n'y a pas de BPCO cliniquement significative si le VEMS et le rapport VEMS/CVF reviennent à la normale avec un traitement médicamenteux
- il peut y avoir de l'asthme si :
- la réponse aux bronchodilatateurs est importante ( > 400 ml)
- les mesures en série du débit de pointe montrent une variabilité diurne ou journalière significative
- réponse importante ( > 400 ml) à 30 mg de prednisolone par jour pendant 2 semaines.
Notes :
- identifier les premiers stades de la maladie
- effectuer une spirométrie chez les personnes âgées de plus de 35 ans, fumeuses ou ex-fumeuses, et présentant une toux chronique
- envisager une spirométrie chez les personnes souffrant de bronchite chronique. Une proportion significative de ces personnes développera par la suite une limitation du débit d'air.
- Le NICE suggère que la spirométrie post-bronchodilatateur soit mesurée pour confirmer le diagnostic de BPCO (2). L'utilisation de la spirométrie post-bronchodilatateur est utilisée dans la classification actualisée de la BPCO (2) :
VEMS post-bronchodilatateur/CVF | | Gravité de l'obstruction des voies respiratoires Utilisation de la directive clinique NICE 12 (2004) | Gravité de l'obstruction des voies respiratoires Utilisation de l'ATS/ERS 2004 | Sévérité de l'obstruction des débits aériens Utilisation de GOLD 2024 | Sévérité de l'obstruction des voies respiratoires Utilisation du guide clinique NICE 101 (2010) |
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Les lignes directrices GOLD classent les patients en fonction de leurs symptômes par le biais des catégories ABE.
L'outil d'évaluation ABE affiné est présenté dans la figure 2.10 du rapport GOLD 2024 (3).
Les catégories sont définies en tenant compte de deux caractéristiques spécifiques :
- les antécédents d'exacerbation et
- le score des symptômes (évaluation de la dyspnée par le mMRC OU évaluation des symptômes par le CAT).
La catégorie A est définie par :
Antécédents d'exacerbations modérées ou sévères | |
0 ou 1 (n'entraînant pas d'hospitalisation) | |
La catégorie B est définie par :
Antécédents d'exacerbation modérée ou sévère | |
0 ou 1 (n'entraînant pas d'admission à l'hôpital) | |
La catégorie E (dans GOLD 2024, les anciens groupes C et D ont été fusionnés en un seul groupe appelé " E ") est définie par :
Antécédents d'exacerbations modérées ou sévères | |
>=2 ou 1 conduisant à une admission à l'hôpital | mMRC 0 ou 1 ou CAT <10 mMRC >=2 ou CAT >=10 |
L'évaluation combinée de la BPCO permet de différencier les patients ayant le même VEMS (défini par les critères GOLD) en fonction de la symptomatologie, par exemple
- un sujet ayant un VEMS <30% avec un mMRC de 2 et trois exacerbations au cours de l'année écoulée serait étiqueté GOLD grade 4, groupe E ;
- tandis qu'un sujet ayant un VEMS <30 % avec un mMRC de 1 et aucune exacerbation au cours de l'année écoulée serait étiqueté GOLD grade 4, groupe A.
Référence :
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2019. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive chez les adultes en soins primaires et secondaires.
- Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) 2024. Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive.