ADDH

Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est un syndrome comportemental hétérogène caractérisé par les symptômes principaux suivants :

• hyperactivité
• impulsivité
• inattention
  
  
• bien que ces symptômes aient tendance à se regrouper, certaines personnes sont principalement hyperactives et impulsives, tandis que d'autres sont principalement inattentives.
  
  
• deux principaux critères de diagnostic sont actuellement utilisés
  • la 10e révision de la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) et la 5e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5).
    • les deux systèmes exigent que les symptômes soient présents dans plusieurs contextes, tels que l'école/le travail, la vie familiale et les activités de loisirs
    • les symptômes doivent être évidents dès le début de la vie, ne serait-ce que rétrospectivement ; pour la CIM-10, avant l'âge de 7 ans et pour le DSM-5, avant l'âge de 12 ans
    • le TDAH peut persister à l'âge adulte
  • les taux de prévalence de la CIM-10 (identifiant le trouble hyperkinétique) sont de 1 à 2 % dans l'enfance. Selon les anciens critères moins stricts du DSM-IV, les taux de prévalence dans l'enfance étaient de 3 à 9 % et ils pourraient augmenter selon les nouveaux critères du DSM-5.
    
    
• les causes du TDAH ne sont pas entièrement comprises, mais un certain nombre de facteurs de risque sont associés à la maladie
  • les facteurs génétiques peuvent avoir une influence, les membres de la famille étant souvent touchés
  • le diagnostic de TDAH chez des membres plus âgés de la famille, tels que les parents, peut avoir été omis auparavant et doit être pris en considération
• la CIM-10 et le DSM-5 exigent tous deux la présence d'une déficience fonctionnelle due aux symptômes du TDAH, les symptômes affectant négativement le fonctionnement psychologique, social et/ou éducatif/professionnel
  • l'impact du TDAH peut varier considérablement dans sa sévérité, qui est mieux évaluée en considérant le niveau de déficience, l'omniprésence et le contexte familial et social
    • pour certaines personnes, les symptômes peuvent se limiter à certains contextes et entraîner une altération minime dans un nombre limité de domaines (par exemple, la capacité à réaliser des travaux scolaires, des tâches professionnelles, à éviter les dangers courants et à établir des relations interpersonnelles positives)
    • chez d'autres personnes, des symptômes multiples (hyperactivité, inattention et impulsivité) sont présents dans plusieurs contextes, ce qui entraîne une altération significative dans plusieurs domaines.
    • les symptômes et l'impact peuvent également évoluer dans le temps. Pour certaines personnes, les symptômes et la déficience peuvent être réduits par des modifications de l'environnement, telles qu'un programme scolaire modifié ou le choix d'un emploi.
• les symptômes du TDAH peuvent se superposer à ceux d'autres troubles apparentés
  • common coexisting conditions in children include disorders of mood, conduct, learning, motor control, language and communication, and anxiety disorders; in adults, they include personality disorders, bipolar disorder, obsessive-compulsive disorder and substance misuse

Le traitement médicamenteux des enfants et des jeunes atteints de TDAH doit toujours s'inscrire dans le cadre d'un plan de traitement global comprenant des conseils et des interventions psychologiques, comportementales et éducatives (1). Les médicaments pour le TDAH ne doivent être prescrits qu'après avis d'un expert :

• lorsqu'il a été décidé de traiter les enfants ou les jeunes atteints de TDAH avec des médicaments, les professionnels de la santé doivent s'assurer que les enfants et les jeunes sont en bonne santé et qu'ils ne souffrent pas de TDAH :
  • le méthylphénidate (à action courte ou longue) doit être proposé comme traitement pharmacologique de première intention aux enfants âgés de 5 ans et plus et aux jeunes atteints de TDAH
    
    
  • envisager de passer à la lisdexamfétamine pour les enfants âgés de 5 ans et plus et les jeunes qui ont fait un essai de 6 semaines de méthylphénidate à une dose adéquate et qui n'en ont pas tiré suffisamment de bénéfices en termes de réduction des symptômes du TDAH et des déficiences qui y sont associées
    
    
  • la dexamfétamine doit être envisagée pour les enfants âgés de 5 ans et plus et les jeunes dont les symptômes du TDAH répondent à la lisdexamfétamine, mais qui ne peuvent tolérer le profil d'effet plus long.
    
    
  • l'atomoxétine ou la guanfacine doivent être proposées aux enfants âgés de 5 ans et plus et aux jeunes si :
    • ils ne tolèrent pas le méthylphénidate ou la lisdexamfétamine ou
    • leurs symptômes n'ont pas répondu à des essais séparés de 6 semaines de lisdexamfétamine et de méthylphénidate, après avoir envisagé d'autres préparations et un dosage adéquat.

Le traitement médicamenteux des adultes atteints de TDAH doit toujours s'inscrire dans le cadre d'un programme de traitement complet répondant aux besoins psychologiques, comportementaux et éducatifs ou professionnels.

• lorsqu'il est décidé de commencer un traitement médicamenteux chez des adultes atteints de TDAH, la lisdexamfétamine ou le méthylphénidate sont des options en tant que traitement pharmacologique de première intention
  • améliorent la concentration en modulant la dopamine et la norépinéphrine (2)
• traitements de deuxième intention: les non-stimulants, y compris l'atomoxétine, qui sont particulièrement utiles pour les patients qui ne tolèrent pas les stimulants ou pour lesquels les stimulants s'avèrent inefficaces (2).

Résolution des problèmes chez les personnes à qui l'on a prescrit des médicaments contre le TDAH

• les patients à qui l'on a prescrit des médicaments contre le TDAH peuvent se présenter en médecine générale avec divers symptômes, qu'il existe ou non des voies d'accès formelles (2)
  • les symptômes peuvent être directement liés ou non à leur médication
  • les considérations relatives à des médicaments spécifiques sont les suivantes
    • méthylphénidate
      • les effets secondaires courants sont les suivants : diminution de l'appétit, insomnie, maux de tête, accélération du rythme cardiaque
      • conseils pratiques - les préparations peuvent être à libération immédiate (2 à 3 doses par jour) ou à libération modifiée (une fois par jour le matin) ; évaluer régulièrement la concentration, l'humeur et la santé cardiovasculaire
    • lisdexamfetamine
      • les effets secondaires courants sont les suivants : diminution de l'appétit, sécheresse de la bouche, insomnie, perte de poids
      • conseils pratiques - les préparations peuvent être à libération immédiate (2 à 4 doses par jour, espacées de 4 à 6 heures) ou à libération modifiée (une fois par jour le matin)
        • pour une libération modifiée - évaluer l'impact sur la productivité, la régulation émotionnelle et la santé cardiovasculaire
        • pour une libération immédiate - surveiller les niveaux d'énergie, la stabilité de l'humeur et la fréquence cardiaque
    • atomoxétine
      • effets secondaires courants : fatigue, sécheresse de la bouche, nausées, sautes d'humeur
      • conseils pratiques - prendre une ou deux fois par jour ; surveiller les changements au niveau du contrôle émotionnel, de la concentration et de la santé du foie.

Les cliniciens en soins primaires doivent envisager d'orienter les patients vers les soins secondaires ou la clinique d'initiation du traitement dans les situations suivantes (2) :

• perte de poids importante - réduction inexpliquée de plus de 5 % du poids corporel ;
• nouveaux symptômes cardiaques - si les symptômes cardiaques disparaissent après l'arrêt du médicament, il est recommandé d'orienter le patient vers un centre de soins secondaires afin d'explorer d'autres options thérapeutiques ;
• symptômes psychiatriques graves - y compris des idées suicidaires ou de l'anxiété qui ne peuvent pas être prises en charge dans le cadre des soins primaires ;
• difficulté à gérer les symptômes - malgré un dosage optimal, le contrôle des symptômes reste insuffisant ;
• effets secondaires impossibles à gérer - problèmes persistants qui ne peuvent être résolus dans le cadre des soins primaires ; et
• les problèmes liés à la médication - tout soupçon d'utilisation abusive ou de détournement

Une revue systématique (3) a trouvé :

• des preuves à très faible degré de certitude que le méthylphénidate à libération prolongée, comparé au placebo, a amélioré les symptômes du TDAH (effets faibles à modérés) mesurés sur des échelles d'évaluation rapportées par les participants, les investigateurs et les pairs, tels que les membres de la famille
  • le méthylphénidate n'a pas eu d'effet sur les "jours d'absence au travail" ou les événements indésirables graves, l'effet sur la qualité de vie a été faible et il a augmenté le risque de plusieurs effets indésirables.
    effets indésirables

Remarques :

• les préparations de méthylphénidate ont des durées d'action différentes - elles peuvent être divisées en trois groupes :
  • libération immédiate - durée d'environ 4 heures
  • libération prolongée - durée d'environ 8 heures
  • libération "prolongée" - durée d'environ 12 heures

• l'abréviation "XL" est utilisée pour les préparations de méthylphénidate à libération prolongée et à libération prolongée, ce qui peut prêter à confusion (4)
  • les patients peuvent commencer à prendre n'importe quelle préparation à libération prolongée ou immédiate
  • les patients stabilisés avec des produits à libération immédiate peuvent passer à des doses équivalentes de produits à libération prolongée, le cas échéant
• le méthylphénidate à libération immédiate est rapidement absorbé et les effets cliniques se manifestent moins de 30 minutes après l'ingestion
• la nourriture ne réduit pas la biodisponibilité du méthylphénidate, mais un repas riche en graisses peut retarder son absorption

• lisdexamfetamine (4)
  • est un promédicament
  • n'a aucun effet tant qu'elle n'a pas été hydrolysée (dans les globules rouges) en dexamfétamine et en lysine - ce mécanisme prolonge la durée d'action jusqu'à environ 12 heures ou plus, ce qui facilite l'administration d'une dose journalière unique
  • risque moindre d'abus par rapport à la dexamfétamine
    
    
• Combinaison de stimulants et de non-stimulants dans le TDAH
  • L'association de stimulants et de non-stimulants n'est généralement pas recommandée (4).
    • les données probantes sont limitées en ce qui concerne l'ajout de méthylphénidate pour les personnes ayant une réponse partielle à l'atomoxétine
    • une revue canadienne des technologies de la santé, largement basée sur une ligne directrice australienne, suggère "...Si les stimulants ne sont pas tolérés ou inefficaces, les non-stimulants, tels que l'atomoxétine ou la guanfacine, devraient être proposés comme traitement de deuxième intention. Une combinaison de stimulants et de non-stimulants peut être prescrite pour augmenter les bénéfices du traitement. D'autres médicaments tels que le bupropion, la clonidine, le modafinil, la reboxétine et la venlafaxine peuvent être proposés en troisième intention...

Référence :

• (1) NICE (mars 2018).Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité : diagnostic et prise en charge.
• (2) Noden S et al.A guide for primary care clinicians managing ADHD medication side effects. BJGP 2025 ; 75 (755) : 285-286.
• (3) Boesen K et al. Extended-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Base de données Cochrane des revues systématiques 2022, numéro 2. Art. No. : CD012857. DOI : 10.1002/14651858.CD012857
• (4) Leaver L Medical management of ADHD in adults : part 2 Drug and Therapeutics Bulletin 2025;63:85-93.