Onderzoek naar mogelijke angina pectoris

Onderzoek naar mogelijke angina pectoris (1):

• als de geschatte waarschijnlijkheid van CAD kleiner is dan 10% (zie onderstaande tabellen), onderzoek dan eerst andere oorzaken van pijn op de borst dan angina pectoris veroorzaakt door CAD
  
  
• overweeg onderzoek naar andere oorzaken van angina pectoris, zoals hypertrofische cardiomyopathie, bij mensen met typische angina-achtige pijn op de borst en een lage waarschijnlijkheid van CAD (geschat op minder dan 10%).
  
  
• regel bloedonderzoek om aandoeningen die angina pectoris verergeren op te sporen, zoals bloedarmoede, voor alle mensen die worden onderzocht op stabiele angina pectoris
  
  
• overweeg een röntgenfoto van de borstkas alleen als andere diagnoses, zoals een longtumor, worden vermoed
  
  
• als de diagnose stabiele angina pectoris is uitgesloten, maar mensen wel risicofactoren voor hart- en vaatziekten hebben, pak deze dan aan, bijvoorbeeld hoge bloeddruk, verhoogde lipiden
  
  
• bij mensen bij wie stabiele angina pectoris niet kan worden vastgesteld of uitgesloten op basis van de klinische beoordeling alleen, zo snel mogelijk na de presentatie een 12-afleidingen ECG in rust maken
  
  
  • sluit de diagnose stabiele angina pectoris niet uit op basis van een normaal 12-afleidingen ECG in rust
  • een aantal veranderingen op een 12-afleidingen ECG in rust passen bij CAD en kunnen duiden op ischemie of een eerder infarct. Deze omvatten
    • pathologische Q-golven in het bijzonder
    • LBBB
    • ST-segment- en T-golfafwijkingen (bijvoorbeeld afvlakking of inversie). Merk op dat de resultaten mogelijk niet doorslaggevend zijn. Overweeg eventuele veranderingen in het 12-afleidingen ECG in rust samen met de klinische voorgeschiedenis en risicofactoren van mensen
      
      
• voor mensen met bevestigde CAD (bijvoorbeeld eerder MI, revascularisatie, eerdere angiografie) bij wie stabiele angina pectoris niet gediagnosticeerd of uitgesloten kan worden op basis van klinische beoordeling alleen, overweeg functionele testen - een inspannings-ECG kan worden gebruikt als alternatief voor functionele testen (d.w.z. inspannings-ECG als diagnostisch hulpmiddel alleen als de diagnose CAD al is gesteld)
  
  
• schat bij mensen zonder bevestigde CAD, bij wie stabiele angina pectoris niet kan worden vastgesteld of uitgesloten op basis van klinische beoordeling alleen, de waarschijnlijkheid van CAD in (zie tabellen). Houd bij het maken van de schatting rekening met de klinische beoordeling en het ECG in rust met 12 afleidingen. Regel verdere diagnostiek als volgt:
  • als de geschatte waarschijnlijkheid van CAD 61-90% is, bied dan invasieve coronaire angiografie aan als eerstelijns diagnostisch onderzoek, indien van toepassing
  • als de geschatte waarschijnlijkheid van CAD 30-60% is, biedt dan functionele beeldvorming aan als eerstelijns diagnostisch onderzoek
  • als de geschatte waarschijnlijkheid van CAD 10-29% is, biedt dan CT calcium scoring aan als eerstelijns diagnostisch onderzoek
    
    
• overweeg aspirine alleen als de pijn op de borst van de persoon waarschijnlijk stabiele angina pectoris is, totdat de diagnose is gesteld. Bied geen extra aspirine aan als er duidelijk bewijs is dat mensen al regelmatig aspirine gebruiken of er allergisch voor zijn.
• Volg lokale protocollen voor stabiele angina pectoris terwijl u wacht op de resultaten van onderzoeken als de symptomen typisch zijn voor stabiele angina pectoris.

Tabel 1: Niet-anginale pijn op de borst - % kans op CAD

Tabel 1 geeft mensen weer met symptomen van niet-anginale pijn op de borst, die niet routinematig zouden worden onderzocht op stabiele angina pectoris.

Tabel 2: Atypische anginale pijn - % kans op CAD

Tabel 3: Typische angina - % kans op CAD

• ga voor mannen ouder dan 70 jaar met atypische of typische symptomen uit van een schatting > 90%.
• Ga voor vrouwen ouder dan 70 jaar uit van een schatting van 61-90% BEHALVE vrouwen met een hoog risico EN met typische symptomen waarbij een risico van > 90% moet worden aangenomen.
• Waarden zijn percentages mensen op elke leeftijd halverwege de decade met significante coronaire hartziekte (CAD).
• Hi = hoog risico = diabetes, roken en hyperlipidemie (totaal cholesterol > 6,47 mmol/liter)
• Lo = laag risico = geen van deze drie
• Opmerking:
  • Deze resultaten overschatten waarschijnlijk CAD in eerstelijnszorgpopulaties. Als er sprake is van ST-T-veranderingen of Q-golven in rust op het ECG, is de kans op CAD hoger in elke cel van de tabel.

NICE-richtlijn (1):

Diagnostisch onderzoek voor mensen bij wie stabiele angina niet kan worden gediagnosticeerd of uitgesloten door klinische beoordeling alleen

De meeste mensen bij wie na klinische beoordeling niet-anginale pijn op de borst wordt vastgesteld, hebben geen verder diagnostisch onderzoek nodig. Bij een zeer klein aantal mensen blijft echter bezorgdheid bestaan dat de pijn ischemisch zou kunnen zijn, in welk geval het risico van ongediagnosticeerde angina groter is dan het risico van mogelijke blootstelling aan straling:

• de typische kenmerken van anginale pijn en de schatting van de waarschijnlijkheid van CAD opnemen in alle verzoeken voor diagnostisch onderzoek en in de aantekeningen van de persoon
• gebruik maken van klinisch beoordelingsvermogen en rekening houden met de voorkeuren en comorbiditeiten van mensen bij het overwegen van diagnostisch onderzoek
• rekening houden met het risico van stralingsblootstelling wanneer overwogen wordt welke diagnostische test te gebruiken
  
  
• bij mensen met pijn op de borst bij wie stabiele angina pectoris niet kan worden gediagnosticeerd of uitgesloten door klinische beoordeling alleen en bij wie de kans op CAD wordt geschat op 61-90%, invasieve coronaire angiografie aanbieden na klinische beoordeling en een 12-afleidingen ECG in rust als:
  • coronaire revascularisatie wordt overwogen en
  • invasieve coronaire angiografie klinisch gepast en aanvaardbaar is voor de persoon
    
    
• voor mensen met pijn op de borst bij wie stabiele angina pectoris niet kan worden vastgesteld of uitgesloten door klinische beoordeling alleen en die een geschatte waarschijnlijkheid van CAD van 61-90% hebben, niet-invasieve functionele beeldvorming aanbieden na klinische beoordeling en een 12-afleidingen ECG in rust als:
  • coronaire revascularisatie niet wordt overwogen of
  • invasieve coronaire angiografie klinisch niet geschikt of aanvaardbaar is voor de persoon
    
    
• bij mensen met pijn op de borst bij wie stabiele angina pectoris niet kan worden vastgesteld of uitgesloten door klinische beoordeling alleen en bij wie de geschatte waarschijnlijkheid van CAD 30-60% is, niet-invasieve functionele beeldvorming voor myocardischemie aanbieden
  
  
• voor mensen met pijn op de borst bij wie stabiele angina pectoris niet kan worden gediagnosticeerd of uitgesloten door klinische beoordeling alleen en die een geschatte waarschijnlijkheid van CAD van 10-29% hebben, CT calciumscoring aanbieden. Als de calciumscore
  • nul, andere oorzaken van pijn op de borst overwegen
  • 1-400, geef dan een 64-slice (of hoger) CT coronaire angiografie
  • groter dan 400, invasieve coronaire angiografie aanbieden. Als dit klinisch niet geschikt of aanvaardbaar is voor de persoon en revascularisatie niet wordt overwogen, niet-invasieve functionele beeldvorming aanbieden
    
    
• bij mensen met bevestigde CAD (bijvoorbeeld eerder MI, revascularisatie, eerdere angiografie), niet-invasieve functionele tests aanbieden als er onzekerheid bestaat over de vraag of pijn op de borst wordt veroorzaakt door myocardischemie. In plaats van functionele beeldvorming kan een inspannings-ECG worden gebruikt.

Wanneer Aanvullend diagnostisch onderzoek geïndiceerd is

• Niet-invasieve functionele beeldvorming moet worden aangeboden voor myocardischemie als invasieve coronaire angiografie of 64-slice (of hoger) CT-coronaire angiografie CAD van onzekere functionele betekenis heeft aangetoond.
• invasieve coronaire angiografie moet als tweedelijns onderzoek worden aangeboden als de resultaten van niet-invasieve functionele beeldvorming geen uitsluitsel geven.

SIGN heeft de managementopties bij verdenking op angina pectoris beschreven (1):

• gecomputeriseerde tomografie-coronaire angiografie moet worden overwogen voor het eerste onderzoek van patiënten met pijn op de borst bij wie de diagnose van stabiele angina pectoris wordt vermoed maar niet duidelijk is op basis van alleen de voorgeschiedenis
• bij patiënten met verdenking op stabiele angina pectoris dient de inspanningstolerantietest niet routinematig als eerstelijns diagnostisch hulpmiddel te worden gebruikt
• coronaire angiografie dient te worden overwogen na niet-invasieve testen wanneer wordt vastgesteld dat patiënten een hoog risico lopen of wanneer de diagnose onduidelijk blijft.

Afbeelding in modaal venster openen

bij de beoordeling van bekende stabiele angina pectoris (2):

Afbeelding in modaal venster openen

Referentie:

1. NICE CKS, november 2020. Angina
2. SIGN (april 2018). Management van stabiele angina.