EMPEROR - Behouden (empagliflozin bij hartfalen met behouden ejectiefractie)

Hartfalen wordt geclassificeerd op basis van de vraag of de ejectiefractie verminderd (<=40%), licht verminderd (41 tot 49%) of behouden (>=50%) is.

Van natrium glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers is aangetoond dat ze de ontwikkeling en progressie van hartfalen verminderen bij patiënten met type 2 diabetes en bij patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie (1,2).

Sotagliflozin (een gecombineerde SGLT1- en SGLT2-remmer) verbeterde de klinische uitkomsten na een episode van gedecompenseerd hartfalen, zowel bij patiënten met een verminderde ejectiefractie als bij patiënten met een behouden ejectiefractie (3)

Anker et al. voerden de EMPEROR-Preserved studie uit die gericht was op het evalueren van de werkzaamheid en veiligheid van de SGLT2-remmer empagliflozin versus placebo, bovenop de standaardzorg, bij patiënten met chronisch HF en LVEF >40%, met en zonder T2DM:

• EMPEROR-Preserved schreef 5988 patiënten in (leeftijd >=18 jaar, NYHA klasse II-IV, verhoogd NT-proBNP, eGFR >=20, T2DM en niet-T2DM) van 622 centra in 23 landen die empagliflozin 10 mg eenmaal daags + standaardbehandeling (n=2997), of placebo + standaardbehandeling (n=2991) kregen.
• de gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 72 jaar
• gemiddelde LVEF was 54%, 45% was vrouw en 49% had T2DM
• primair samengesteld eindpunt was tijd tot eerste gebeurtenis van vastgesteld CV-dood of vastgesteld HF-ziekenhuisopname
• secundaire eindpunten waren totale (eerste en terugkerende) geclassificeerde HF ziekenhuisopnamen, en de helling van de verandering in eGFR ten opzichte van de uitgangswaarde
• de mediane follow-up was 26 maanden

Belangrijkste resultaten:

• empagliflozin verlaagde het risico op het primaire samengestelde eindpunt van CV-dood of HF-ziekenhuisopname significant met 21%vergeleken met placebo (HR 0,79, 95%CI 0,69-0,90, P=0,0003)
  • het effect werd voornamelijk veroorzaakt door een risicovermindering van HF-ziekenhuisopname in de empagliflozin-groep
  • het aantal benodigde behandelingen om één primaire uitkomstgebeurtenis te voorkomen gedurende de mediane onderzoeksperiode van 26 maanden was 31 (95%CI 20-69).
• de effecten van deze behandeling op het primaire eindpunt waren consistent in alle vooraf gespecificeerde subgroepen, waaronder patiënten met en zonder T2DM en patiënten met LVEF >40 tot <50%, >= 50 tot <60%, en >=60%
• empagliflozin verminderde het eerste secundaire eindpunt van eerste en terugkerende HF ziekenhuisopnames significant met 27% (P=0,0009).
• Het tweede secundaire eindpunt, de helling van de daling van de eGFR ten opzichte van de uitgangswaarde, werd ook significant verlaagd door empagliflozin (verschil: 1,36 mL/min/1,73m² per jaar, P<0,0001).
  • Merk echter op dat het gunstige effect van empagliflozin met betrekking tot de primaire uitkomst (een samenstelling van belangrijke nadelige nieruitkomsten [sterke en aanhoudende daling van de eGFR of niervervangingstherapie]) significant lager was in de EMPEROR-Preserved trial dan in de EMPEROR-Reduced trial.
• ongecompliceerde genitale en urineweginfecties en hypotensie werden vaker gemeld met empagliflozin

De auteurs van de studie concludeerden

• empagliflozin verlaagde het gecombineerde risico van cardiovasculair overlijden of ziekenhuisopname voor hartfalen bij patiënten met hartfalen en een behouden ejectiefractie, ongeacht de aan- of afwezigheid van diabetes.
• merkten op dat "...behandeling met empagliflozin leidde tot een lagere incidentie van ziekenhuisopname voor hartfalen, maar het leek geen invloed te hebben op het aantal sterfgevallen door cardiovasculaire of andere oorzaken in het huidige onderzoek. Het is opmerkelijk dat het percentage patiënten dat de behandeling stopzette om andere redenen dan overlijden in totaal 23% bedroeg en vergelijkbaar was in de twee behandelingsgroepen; dit hoge percentage stopzettingen kan de effectgrootte in de richting van de nulhypothese hebben gedreven...".

Referentie:

1. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2-remmers voor primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire en renale uitkomsten bij diabetes type 2: een systematische review en meta-analyse van cardiovasculaire uitkomst trials. Lancet 2019; 393: 31-9.
2. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. SGLT2-remmers bij patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie: een meta-analyse van de EMPEROR-Reduced en DAPA-HF trials. Lancet 2020; 396: 819- 29.
3. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin bij patiënten met diabetes en recent verergerend hartfalen. N Engl J Med 2021;384:117-128.
4. Anker SD et al. EMPEROR-Preserved: effect van empagliflozin op cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopnames voor hartfalen bij patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie, met en zonder diabetes. NEJM 27 augustus 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2107038