Beheer van STEMI

Afbeelding in modaal venster openen

STEMI - vroegtijdig beheer

Beoordeling

• onmiddellijk beoordelen of iemand in aanmerking komt (ongeacht leeftijd, etniciteit of geslacht) voor coronaire reperfusietherapie (hetzij primaire percutane coronaire interventie [PCI] of fibrinolyse) bij mensen met een acuut ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI)
• het bewustzijnsniveau na een hartstilstand veroorzaakt door een vermoedelijk acuut STEMI niet gebruiken om te bepalen of een persoon in aanmerking komt voor coronaire angiografie (met vervolg primaire PCI indien geïndiceerd)
• zo snel mogelijk coronaire reperfusietherapie (primaire PCI of fibrinolyse) geven aan mensen met acute STEMI die daarvoor in aanmerking komen

Initiële medicamenteuze therapie

• mensen met een acuut STEMI zo snel mogelijk een eenmalige dosis van 300 mg aspirine geven, tenzij er duidelijk bewijs is dat ze er allergisch voor zijn.
• geen routinematige glycoproteïne IIb/IIIa-remmers of fibrinolytische geneesmiddelen aanbieden vóór aankomst in het katheterlaboratorium aan mensen met acute STEMI voor wie primaire PCI gepland is

Coronaire angiografie met vervolg op primaire PCI

• coronaire angiografie aanbieden, met vervolg primaire PCI indien geïndiceerd, als de voorkeursstrategie voor coronaire reperfusie voor mensen met een acuut STEMI, indien:
  • de presentatie binnen 12 uur na het begin van de symptomen plaatsvindt en
  • primaire PCI kan worden uitgevoerd binnen 120 minuten na het tijdstip waarop fibrinolyse had kunnen worden toegediend
• coronaire angiografie, met daaropvolgende primaire PCI indien geïndiceerd, aanbieden aan mensen met acute STEMI en cardiogene shock die zich binnen 12 uur na het begin van de symptomen van STEMI presenteren
• coronaire angiografie overwegen, met vervolg op primaire PCI indien geïndiceerd, voor mensen met een acuut STEMI die zich meer dan 12 uur na het begin van de symptomen presenteren als er aanwijzingen zijn voor aanhoudende myocardischemie
• coronaire angiografie overwegen, met het oog op coronaire revascularisatie indien geïndiceerd, voor mensen met een acuut STEMI die zich meer dan 12 uur na het begin van de symptomen presenteren en die cardiogene shock hebben of ontwikkelen
• overwegen radiale (in plaats van femorale) arteriële toegang voor mensen die coronaire angiografie ondergaan (met vervolg primaire PCI indien geïndiceerd)

Dubbele antiplatelettherapie voor mensen met een acuut STEMI die primaire PCI ondergaan

Voor mensen met acute STEMI die primaire PCI ondergaan, bieden:

• Prasugrel, als onderdeel van een dubbele antiplatelettherapie met aspirine, als ze niet al een oraal anticoagulans gebruiken (gebruik de onderhoudsdosis in de samenvatting van de productkenmerken van prasugrel; voor mensen van 75 jaar en ouder, overweeg of het risico op bloedingen van de persoon met prasugrel opweegt tegen de effectiviteit ervan, in welk geval ticagrelor of clopidogrel als alternatieven worden aangeboden)
• Clopidogrel, als onderdeel van een dubbele antiplatelettherapie met aspirine, als ze al een oraal anticoagulans gebruiken

Antitrombinetherapie tijdens primaire PCI

• ongefractioneerde heparine met bailout glycoproteïne IIb/IIIa-remmer aanbieden in combinatie met dubbele antiplaatjestherapie aan mensen met acute STEMI die primaire PCI met radiale toegang ondergaan
• overweeg bivalirudine met bailout glycoproteïne IIb/IIIa-remmer in combinatie met dubbele antiplatelettherapie voor mensen met acute STEMI die primaire PCI ondergaan wanneer femorale toegang nodig is.

In november 2020 was het gebruik van bivalirudine met prasugrel en aspirine off-label. Zie NICE's informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen.

Tromboseafzuiging tijdens primaire PCI

• overweeg trombusafzuiging tijdens primaire PCI voor mensen met acute STEMI
• gebruik niet routinematig mechanische extractie van trombus tijdens primaire PCI bij mensen met een acuut STEMI.

Volledige revascularisatie of alleen revatrevascularisatie met PCI bij mensen met een acuut STEMI behandeld met primaire PCI

• bied volledige revascularisatie met PCI aan bij mensen met een acuut STEMI en multivatale coronaire hartziekte zonder cardiogene shock. Overweeg dit te doen tijdens de indexopname in het ziekenhuis
• overweeg alleen revascularisatie van het hoofdvat met PCI in plaats van volledige revascularisatie tijdens de indexprocedure voor mensen met een acuut STEMI en een kransslagaderaandoening met meerdere vaten met cardiogene shock.

Drug-eluting stents bij primaire PCI

• als stenting geïndiceerd is, een drug-eluting stent aanbieden aan mensen met acute STEMI die een revascularisatie ondergaan door primaire PCI

Fibrinolyse

• fibrinolyse aanbieden aan mensen met acute STEMI die zich binnen 12 uur na het begin van de symptomen melden als primaire PCI niet kan worden uitgevoerd binnen 120 minuten na het tijdstip waarop fibrinolyse had kunnen worden gegeven
• bij de behandeling van mensen met fibrinolyse tegelijkertijd een antitrombine toedienen
• 60 tot 90 minuten na toediening een elektrocardiogram (ECG) aanbieden aan mensen met acute STEMI die met fibrinolyse zijn behandeld. Voor mensen met resterende ST-segmentelevatie die duiden op mislukte coronaire reperfusie:
  • onmiddellijke coronaire angiografie aanbieden, met vervolg PCI indien geïndiceerd
  • fibrinolytische therapie niet herhalen
• als een persoon met een acuut STEMI terugkerende myocardischemie heeft na fibrinolyse, onmiddellijk gespecialiseerd cardiologisch advies inwinnen en, indien van toepassing, coronaire angiografie aanbieden, met vervolg PCI indien geïndiceerd
• overweeg coronaire angiografie tijdens dezelfde ziekenhuisopname voor mensen met een acuut STEMI die klinisch stabiel zijn na succesvolle fibrinolyse.

Beheer voor mensen met STEMI die niet met PCI worden behandeld

• ticagrelor aanbieden, als onderdeel van dubbele antiplatelettherapie met aspirine, aan mensen met een acuut STEMI dat niet met PCI wordt behandeld, tenzij ze een hoog bloedingsrisico hebben
• overweeg clopidogrel, als onderdeel van een dubbele anti-plaatjestherapie met aspirine, of alleen aspirine, aan mensen met een acuut STEMI die niet met PCI behandeld worden, als ze een hoog bloedingsrisico hebben.

Bied medische behandeling aan mensen met een acuut STEMI die niet in aanmerking komen voor reperfusietherapie.

Tests vóór ontslag

• Beoordeel de linkerventrikelfunctie bij alle mensen die een STEMI hebben gehad.

Referentie:

1. NICE. Acuut coronair syndroom. NICE-richtlijn NG185. Gepubliceerd: 18 november 2020.