Beheer van instabiele angina/niet-STEMI

Onmiddellijke verwijzing naar het ziekenhuis:

• zodra de diagnose instabiele angina pectoris of NSTEMI is gesteld en aspirine en antitrombinetherapie zijn aangeboden, formeel het individuele risico op toekomstige ongunstige cardiovasculaire voorvallen beoordelen met behulp van een gevestigd risicoscoresysteem dat 6-maands mortaliteit voorspelt (bijvoorbeeld Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE]).
  
  
  • neem in de formele risicobeoordeling op
    • een volledige klinische voorgeschiedenis (inclusief leeftijd, eerder myocardinfarct [MI] en eerdere percutane coronaire interventie [PCI] of coronaire bypass transplantatie [CABG])
    • lichamelijk onderzoek (inclusief meting van bloeddruk en hartslag)
    • elektrocardiografie (ECG) in rust met 12 afleidingen (waarbij vooral wordt gekeken naar dynamische of instabiele patronen die wijzen op myocardischemie)
    • bloedonderzoek (zoals troponine I of T, creatinine, glucose en hemoglobine)

NSTEMI en instabiele angina - vroege behandeling

Afbeelding in modaal venster openen

Initiële medicamenteuze behandeling

• zo snel mogelijk aspirine aanbieden aan alle mensen met instabiele angina pectoris of myocardinfarct zonder ST-segmentstijging (NSTEMI) en de behandeling voor onbepaalde tijd voortzetten, tenzij gecontra-indiceerd door bloedingsrisico of overgevoeligheid voor aspirine
• mensen met instabiele angina of NSTEMI zo snel mogelijk een eenmalige oplaaddosis aspirine van 300 mg aan te bieden, tenzij er duidelijk bewijs is dat zij hiervoor allergisch zijn
• bied fondaparinux aan bij mensen met instabiele angina pectoris of NSTEMI die geen hoog bloedingsrisico hebben, tenzij zij onmiddellijk coronaire angiografie ondergaan
• ongefractioneerde heparine te overwegen, met aanpassing van de dosis op basis van controle van de stollingsfunctie, als alternatief voor fondaparinux bij mensen met instabiele angina pectoris of NSTEMI en een significante nierfunctiestoornis (creatinine hoger dan 265 micromol per liter)
• overweeg zorgvuldig de keuze en dosering van antitrombine voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die een hoog risico op bloedingen hebben in verband met een van de volgende aandoeningen:
  • gevorderde leeftijd
  • bekende bloedingscomplicaties
  • nierinsufficiëntie
  • laag lichaamsgewicht
• geen dubbele antiplatelettherapie aanbieden aan mensen met pijn op de borst voordat de diagnose instabiele angina pectoris of NSTEMI is gesteld.

Risicobeoordeling

• zodra de diagnose instabiele angina pectoris of NSTEMI is gesteld en aspirine en antitrombinetherapie zijn aangeboden, het individuele risico op toekomstige ongunstige cardiovasculaire voorvallen formeel beoordelen met behulp van een gevestigd risicoscoresysteem dat 6-maands mortaliteit voorspelt (bijvoorbeeld Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE])
• neem in de formele risicobeoordeling op
  • een volledige klinische voorgeschiedenis (inclusief leeftijd, eerder myocardinfarct [MI] en eerdere PCI of coronaire bypass transplantatie [CABG])
  • een lichamelijk onderzoek (inclusief meting van bloeddruk en hartslag)
  • een ECG in rust met 12 afleidingen, waarbij vooral wordt gekeken naar dynamische of instabiele patronen die duiden op myocardischemie
  • bloedonderzoek (zoals troponine I of T, creatinine, glucose en hemoglobine)
• de resultaten van de risicobeoordeling vastleggen in het zorgdossier van de persoon
• de risicobeoordeling gebruiken als leidraad voor klinisch management en het voordeel van een behandeling afwegen tegen het risico op gerelateerde ongewenste voorvallen in het licht van deze beoordeling
• de voorspelde 6-maands mortaliteit gebruiken om het risico op toekomstige ongunstige cardiovasculaire voorvallen te categoriseren zoals weergegeven in onderstaande tabel

Tabel: Categorisering van het risico op toekomstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen

Risico van toekomstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen

De risicocategorieën zijn afkomstig uit de database van het Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP).

Coronaire angiografie met vervolg-PCI

• bied onmiddellijke coronaire angiografie aan mensen met instabiele angina of NSTEMI als hun klinische toestand instabiel is
• overweeg coronaire angiografie (met vervolg PCI indien geïndiceerd) binnen 72 uur na eerste opname voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die een gemiddeld of hoger risico op ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen hebben (voorspelde 6-maands mortaliteit hoger dan 3,0%) en geen contra-indicaties voor angiografie (zoals actieve bloeding of comorbiditeit). Zie tabel 2 voor informatie over de voordelen en risico's van vroegtijdige invasieve behandeling in vergelijking met conservatieve behandeling.
• overweeg coronaire angiografie (met vervolg PCI indien geïndiceerd) voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die in eerste instantie worden beoordeeld als mensen met een laag risico op ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen (voorspelde 6-maands sterfte 3,0% of minder) als er vervolgens ischemie optreedt of wordt aangetoond door ischemietests.

Zie onderstaande tabel voor informatie over de voordelen en risico's van vroegtijdige invasieve behandeling in vergelijking met conservatieve behandeling.

• bBedenk dat sommige jongere mensen met een lage risicoscore voor sterfte na 6 maanden nog steeds een hoog risico op ongunstige cardiovasculaire voorvallen kunnen hebben en baat kunnen hebben bij vroegtijdige angiografie.

Voordelen en risico's van vroegtijdige invasieve behandeling (coronaire angiografie met PCI indien nodig) in vergelijking met conservatieve behandeling voor mensen met instabiele angina of NSTEMI

• Systemische ongefractioneerde heparine moet in het hartkatheterlaboratorium worden aangeboden aan mensen met instabiele angina of NSTEMI die een PCI ondergaan, ongeacht of ze al fondaparinux hebben gekregen. In november 2020 was dit een off-label gebruik van ongefractioneerde heparine. Zie NICE's informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen
• voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die coronaire angiografie ondergaan, bieden:
  • prasugrel of ticagrelor, als onderdeel van een dubbele antiplaatjestherapie met aspirine, als ze geen afzonderlijke indicatie hebben voor voortdurende orale antistolling (als u prasugrel gebruikt, geef het dan alleen als de coronaire anatomie is vastgesteld en PCI is gepland, en gebruik de onderhoudsdosis in de samenvatting van de productkenmerken van prasugrel; voor mensen van 75 jaar en ouder, denk na of het risico op bloedingen van de persoon met prasugrel opweegt tegen de effectiviteit ervan)
  • clopidogrel, als onderdeel van een dubbele antiplaatjestherapie met aspirine, als er een afzonderlijke indicatie is voor voortdurende orale antistolling
• als stenting geïndiceerd is, een drug-eluting stent aanbieden aan mensen met instabiele angina of NSTEMI die een PCI-revascularisatie ondergaan. [2020]

Beheer wanneer PCI niet geïndiceerd is

• overweeg conservatieve behandeling zonder vroege coronaire angiografie voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die een laag risico op ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen hebben (voorspelde 6-maands mortaliteit 3,0% of minder)
• ticagrelor, als onderdeel van dubbele antiplatelettherapie met aspirine, aan te bieden aan mensen met instabiele angina of NSTEMI wanneer PCI niet geïndiceerd is, tenzij ze een hoog bloedingsrisico hebben
• overweeg clopidogrel, als onderdeel van een dubbele anti-plaatjestherapie met aspirine, of aspirine alleen, voor mensen met instabiele angina of NSTEMI wanneer PCI niet geïndiceerd is, als ze een hoog bloedingsrisico hebben.

Referentie:

• NICE (november 2020). Acuut coronair syndroom.