Algemene benaderingen van psoriasisbehandeling

Algemene benaderingen van behandeling (1)

Het behandelingsregime wordt bepaald door het precieze klinische patroon van iemands psoriasis.

In het algemeen moet elke behandeling gepaard gaan met geruststelling en uitleg over de niet-besmettelijke en goedaardige aard van de klacht. Het brede scala aan behandelingen moet worden benadrukt, evenals de gebruikelijke levenslange aard van de aandoening.

• De eerstelijnstherapie beschrijft traditionele topische therapieën (zoals corticosteroïden, vitamine D en vitamine D-analogen, dithranol en teerpreparaten).
  
  
• tweedelijnstherapie omvat de fototherapieën (breed- of smalbandig ultraviolet B-licht en psoralenen plus UVA-licht [PUVA]) en systemische niet-biologische middelen zoals ciclosporine, methotrexaat en acitretine
  
  
• derdelijnstherapie verwijst naar systemische biologische therapieën zoals de tumornecrosefactorantagonisten adalimumab, etanercept en infliximab, en het monoklonale antilichaam ustekinumab dat zich richt tegen interleukine-12 (IL-12) en IL-2.

Een eenvoudig schema voor de initiële topische behandeling van chronische plaque psoriasis kan als volgt worden geschetst (1,2):

• 1. Algemene maatregelen:
  • gebruik van een zeepvervanger, bijv. waterige crème, en een badtoevoeging, bijv. Polytar emolliënt of Balneum met teer, en breng een moisturizer aan na het nemen van een bad
    
    
• 2. Lokale behandeling van psoriasis op de romp en ledematen (1,3,4)
  
  
  • initiële behandeling
    • een krachtig corticosteroïd dat eenmaal daags wordt toegediend plus vitamine D (calcitriol) of een vitamine D-analoog (calcipitriol, tacalcitol) dat eenmaal daags wordt toegediend (afzonderlijk toegepast, de ene 's ochtends en de andere 's avonds) gedurende maximaal 4 weken als initiële behandeling voor volwassenen met romp- of ledemaatpsoriasis
      • bijvoorbeeld eenmaal daags betamethasonvaleraat 0,025% zalf plus eenmaal daags calcipotriol zalf (afzonderlijk aangebracht, de ene 's ochtends en de andere 's avonds)
        
        
  • indien eenmaal daagse toepassing van een krachtig corticosteroïd plus eenmaal daagse toepassing van vitamine D of een vitamine D-analoog niet leidt tot opheffing, nagenoeg opheffing of bevredigende controle van de romp- of ledemaatpsoriasis bij volwassenen na maximaal 8 weken, vitamine D (calcitriol) of een vitamine D-analoog (calcipitriol, tacalcitol) alleen tweemaal daags aanbieden
    
    
  • indien tweemaal daagse toediening van vitamine D of een vitamine D-analoog niet resulteert in klaring, bijna klaring of bevredigende controle van romp- of ledemaatpsoriasis bij volwassenen na 8-12 weken, een van beide aanbieden
    • een krachtig corticosteroïd tweemaal daags toegepast gedurende maximaal 4 weken of
    • een koolteerpreparaat dat een- of tweemaal daags wordt aangebracht
    • ials een tweemaal daags krachtig corticosteroïd of koolteerpreparaat niet kan worden gebruikt of als een eenmaal daags preparaat de therapietrouw bij volwassenen zou verbeteren, een gecombineerd product met calcipotriolmonohydraat en betamethasondipropionaat aanbieden (bijv. dovobet zalf), eenmaal daags toegepast gedurende maximaal 4 weken
      
      
  • alleen bij volwassenen met romp- of ledemaatpsoriasis behandeling met zeer krachtige corticosteroïden aanbieden:
    • in gespecialiseerde instellingen onder zorgvuldige supervisie
    • wanneer andere topische behandelingsstrategieën hebben gefaald
    • gedurende maximaal 4 weken
      
      
  • kort-contact dithranol moet worden overwogen voor behandelingsresistente psoriasis van de romp of ledematen en ofwel:
    • educatieve ondersteuning geven voor zelfgebruik of
    • ervoor zorgen dat de behandeling wordt gegeven in een gespecialiseerde omgeving
      
      
  • voor kinderen en jongeren met romp- of ledemaatpsoriasis overweeg een van de volgende behandelingen
    • calcipotriol eenmaal daags toe te dienen (alleen voor kinderen ouder dan 6 jaar) of
    • een krachtig corticosteroïd dat eenmaal daags wordt toegediend (alleen voor kinderen ouder dan 1 jaar).
• 3. Lokale behandeling van psoriasis op de hoofdhuid (1,3,4)
  
  • Een krachtig corticosteroïd dat eenmaal daags wordt toegediend, moet gedurende maximaal 4 weken worden aangeboden als initiële behandeling voor mensen met psoriasis van de hoofdhuid.
    • bijvoorbeeld betnovate hoofdhuid applicatie eenmaal daags toegepast gedurende maximaal 4 weken
      
    • als behandeling met een krachtig corticosteroïd na 4 weken niet resulteert in opheffing, bijna opheffing of bevredigende controle van de hoofdhuidpsoriasis, overweeg dan:
      • een andere formulering van het krachtige corticosteroïd (bijvoorbeeld een shampoo of mousse) en/of
      • lokale middelen om aanhechtende aanslag te verwijderen (bijvoorbeeld middelen met salicylzuur, verzachtende middelen en oliën) voordat het krachtige corticosteroïd wordt aangebracht.
        • bijvoorbeeld cocoiszalf, 5% salicylzuur in emulgerende zalf
          
          
  • als de respons op behandeling met een krachtig corticosteroïd voor hoofdhuidpsoriasis onbevredigend blijft na nog eens 4 weken behandelingsaanbod:
    • een gecombineerd product met calcipotriolmonohydraat en betamethasondipropionaat, eenmaal daags toegepast (bijv. xamiol hoofdhuidgel) gedurende maximaal 4 weken of
    • vitamine D of een vitamine D-analoog, eenmaal daags toegepast (alleen bij personen die geen steroïden kunnen gebruiken en bij milde tot matige hoofdhuidpsoriasis) (bv. calcipotriol hoofdhuid applicatie)
      
      
  • indien voortdurende behandeling met hetzij een gecombineerd product dat calcipotriolmonohydraat en betamethasondipropionaat bevat en eenmaal daags wordt toegepast, hetzij vitamine D of een vitamine D-analoog dat eenmaal daags wordt toegepast gedurende maximaal 8 weken niet leidt tot opheffing, nagenoeg opheffing of bevredigende controle van de hoofdhuidpsoriasis bieden
    • een zeer krachtig corticosteroïd, maximaal tweemaal daags toegepast gedurende 2 weken, uitsluitend voor volwassenen of
    • koolteer één of twee keer per dag of
    • verwijzing naar een specialist voor extra ondersteuning bij topische toepassingen en/of advies over andere behandelingsopties
      
      
  • topische vitamine D of een vitamine D-analoog alleen moet worden overwogen voor de behandeling van hoofdhuidpsoriasis bij mensen die:
    • topische corticosteroïden op deze plaats niet verdragen of kunnen gebruiken of
    • milde tot matige hoofdhuidpsoriasis hebben
      
      
  • shampoos op basis van koolteer alleen niet aanbieden voor de behandeling van ernstige hoofdhuidpsoriasis
• 4. Topische behandeling van psoriasis van het gezicht, de buigingen en de genitaliën (1,3,4)
  • Bied mensen met psoriasis van het gezicht, buigingen of genitaliën een mild of matig werkzaam corticosteroïd aan dat een- of tweemaal daags (gedurende maximaal 2 weken) wordt aangebracht, bijv. hydrocortison 1% zalf die een- of tweemaal daags wordt aangebracht.
    • corticosteroïden mogen alleen worden gebruikt voor kortdurende behandeling van psoriasis die deze gebieden aantast (1-2 weken per maand)
    • voor volwassenen met psoriasis van het gezicht, de buigingen of de genitaliën, als de reactie op kortdurende corticosteroïden met een matige werking niet bevredigend is, of als ze een continue behandeling nodig hebben om onder controle te blijven en er een ernstig risico is op door lokale corticosteroïden veroorzaakte bijwerkingen, een calcineurineremmer aanbieden die tweemaal daags gedurende maximaal 4 weken wordt toegepast. Calcineurineremmers moeten worden gestart door zorgverleners met expertise in de behandeling van psoriasis.
    • gebruik geen krachtige of zeer krachtige corticosteroïden op het gezicht, de buigingen of de genitaliën.

Patiënten met een uitgebreide ziekte, die systemisch behandeld moeten worden, staan normaal gesproken onder toezicht van een dermatoloog, vanwege de mogelijke toxiciteit van deze geneesmiddelen. De dermatoloog zal ook betrokken zijn bij de zorg voor moeilijke gevallen waarbij de locatie of het gebrek aan respons van de huiduitslag belangrijke factoren zijn.

Fototherapie:

• conventionele breedband UVB-therapie en een nieuwere smalband UVB-therapie is effectief tegen guttate of plaque psoriasis die resistent is tegen topische therapie
• fotochemotherapie (PUVA) met orale of topische psoralenen is een effectieve en veelgebruikte behandelingsmethode (1) (2) met een klaring van de huid van 50% tot 75% met UVB met smalle band en tot 85% met PUVA. (5)

Systemische therapie:

• methotrexaat - gebruikt bij patiënten met acute, gegeneraliseerde, pustuleuze psoriasis, psoriatische erythrodermie, psoriatische artritis en bij uitgebreide chronische plaque psoriasis.
  • methotrexaat is de eerste keuze als systemisch middel voor mensen met psoriasis die voldoen aan de criteria voor systemische therapie (1, 2)
• orale retinoïden (acitretine)
• ciclosporine
• hydroxycarbamide (voorheen bekend als hydroxyureum) - gebruikt wanneer andere tweedelijnsmiddelen hebben gefaald of gecontra-indiceerd zijn
• fumaarzuuresterase - duurder (1)
  
  
• indicaties voor systemische therapie zijn onder andere:
  • falen van adequate trial van topicale therapie
  • herhaalde ziekenhuisopnames voor topische therapie
  • uitgebreide chronische plaque psoriasis bij ouderen of zieken
  • gegeneraliseerde pustuleuze of erythrodermische psoriasis
  • ernstige psoriatische artropathie (1,2)

Biologische interventies:

Biologische geneesmiddelen hebben een ommekeer teweeggebracht in de behandeling van psoriasis, door wijdverspreide ernstige ziekte te genezen en psoriatische artritis te verbeteren. Ze richten zich op bepaalde stappen in de immunologische processen die bepalend zijn voor de activiteit van psoriasis.

Alle biologische geneesmiddelen zijn effectief in het verbeteren van psoriasis (90% of 90% verbetering in PASI vergeleken met de uitgangswaarde) (6)

Alle biologische geneesmiddelen worden gegeven als subcutane injecties (patiënten dienen ze zelf toe) behalve infliximab, dat wordt gegeven als een intraveneus infuus.

Er zijn 3 hoofdgroepen: (1)

• TNF-alfaremmers

Deze omvatten adalimumab, etanercept, infliximab en certolizumab.

Indien klinisch noodzakelijk kan certolizumab tijdens de zwangerschap worden gebruikt.

• Interleukine-12/23-remmers

Deze omvatten ustekinumab, guselkumab, risankizumab en tildrakizumab.

• Interleukine-17-remmers

Deze omvatten secukinumab, ixekizumab en brodalumab.

In 2015 werd secukinumab goedgekeurd door NICE voor de behandeling van volwassenen met ernstige plaque psoriasis die niet heeft gereageerd op systemische therapie zoals ciclosporine, methotrexaat en PUVA of wanneer dergelijke behandelingen gecontra-indiceerd zijn.

NICE heeft deze aanbeveling nu uitgebreid naar 6- tot 17-jarigen met ernstige psoriasis wanneer er sprake is van contra-indicatie voor/gebrek aan tolerantie van of het niet reageren op behandeling, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie. (1)

Screening op tuberculose (bijv. tuberculinehuidtest, interferon-gamma release assay, vragen naar blootstellings- en reisgeschiedenis en röntgenfoto's van de borst) wordt aanbevolen voorafgaand aan de start van biologische therapie. Screening voorafgaand aan de start omvat ook een HIV- en hepatitis B/C-test. (7)

• ze zijn geïndiceerd als aan beide onderstaande criteria wordt voldaan (1):
  • de ziekte is ernstig zoals gedefinieerd door een totale Psoriasis Area Severity Index (PASI) van 10 of meer en een Dermatology Life Quality Index (DLQI) van meer dan 10
  • de psoriasis niet heeft gereageerd op standaard systemische therapieën zoals ciclosporine, methotrexaat en PUVA (psoralenen en langgolvige ultraviolette straling); of de persoon deze behandelingen niet verdraagt of er een contra-indicatie voor heeft.

Een dermatoloog moet beginnen met biologische behandelmethoden en deze opvolgen. Patiënten moeten voldoen aan de criteria die momenteel worden aanbevolen (1, 2).

Overstappen op een alternatief biologisch geneesmiddel moet bij volwassenen worden overwogen als:

De psoriasis niet adequaat reageert op een eerste biologisch geneesmiddel, de psoriasis aanvankelijk adequaat reageert maar vervolgens deze respons verliest (secundair falen), of het eerste biologische geneesmiddel niet kan worden verdragen of een contra-indicatie krijgt. (1)

Opmerkingen:

• Maak een controleafspraak 4 weken na het starten van een nieuwe topische behandeling bij volwassenen, en 2 weken na het starten van een nieuwe topische behandeling bij kinderen (1), om
  • de verdraagbaarheid, toxiciteit en initiële respons op de behandeling te evalueren
  • waar nodig het belang van therapietrouw te benadrukken
  • het belang te benadrukken van een pauze van 4 weken tussen kuren met krachtige/zeer krachtige corticosteroïden

Referenties:

• 1. Psoriasis: The assessment and management of psoriasis. NICE Clinical Guideline (oktober 2012 - laatst bijgewerkt in september 2017).
• 2. Diagnose en beheer van psoriasis en artritis psoriatica bij volwassenen. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (oktober 2010).
• 3. Bailey JW. Topische behandelingen voor chronische plaque psoriasis. Am Family Physician. 2010 Mar 1;81(5):596.
• 4. Chiricozzi A et al. Treatment of psoriasis with topical agents: recommendations from a Tuscany consensus. Dermatol Ther. 2017 Nov;30(6).
• 5. Elmets CA et al. Joint American Academy of Dermatology - National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):775-804.
• 6. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Vergelijking van ustekinumab en etanercept voor matige tot ernstige psoriasis. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
• 7. Kamata M, Tada Y. Veiligheid van biologische geneesmiddelen bij psoriasis. J Dermatol. 2018 Mar;45(3):279-86.