Systemische therapie

Systemische middelen moeten onder toezicht van een dermatoloog worden gegeven. Hieronder vallen:

• methotrexaat - wekelijks in één dosis toegediend (max. 0,5 mg/kg); complicaties zijn myelosuppressie, leverfibrose en teratogenese.
  • geïndiceerd voor recalcitrante ziekte die niet reageert op topische of fototherapie en is vooral nuttig als de patiënt een geassocieerde artropathie heeft
  • langdurig gebruik van methotrexaat wordt geassocieerd met levertoxiciteit, dus regelmatige leverfunctietesten zijn noodzakelijk
    • de incidentie van cirrose is gerelateerd aan de cumulatieve dosis en als deze lager is dan 1,5 g is het risico laag (1) - als dit niveau is bereikt, is een leverbiopsie nodig om te controleren op tekenen van toxiciteit
      • als de seriële propeptide van type III procollageen niveaus normaal blijven, kunnen herhaalde leverbiopsies worden vermeden (1)
        
        
• retinoïden
  • nuttig bij pustuleuze en erythrodermische psoriasis, maar minder effectief bij chronische plaque psoriasis (1)
  • indien gebruikt als combinatietherapie met PUVA of UVB dan maakt dit dosisverlaging mogelijk en vermindert de incidentie van bijwerkingen
    
    
• ciclosporine - 2,5 mg/kg/dag; complicaties zijn hypertensie, nierinsufficiëntie, hypertrichose en een verhoogd risico op huidmaligniteit en lymfoom.

Indicaties voor systemische therapie (2) zijn:

• falen van adequate beproeving van topicale therapie
• herhaalde ziekenhuisopnames voor topische therapie
• rxtensieve chronische plaque psoriasis bij ouderen of zieken
• gereneraliseerde pustuleuze of erythrodermische psoriasis
• revere psoriatische artropathie

Let op: etretinaat en methotrexaat zijn specifiek gecontra-indiceerd voor gebruik tijdens zwangerschap.

NICE suggereren (3):

• Keuze van geneesmiddelen
  • methotrexaat moet worden aangeboden als eerste keus systemisch middel voor mensen met psoriasis die systemische therapie nodig hebben
    
    
  • bij mensen met zowel actieve artritis psoriatica als een vorm van psoriasis die voldoet aan de criteria voor systemische therapie de keuze van het systemische middel te overwegen in overleg met een reumatoloog
    
    
  • ciclosporine moet worden aangeboden als eerste keus systemisch middel bij mensen die voldoen aan de criteria voor systemische therapie en die:
    • snelle of kortdurende ziektecontrole nodig hebben (bijvoorbeeld een psoriasisopflakkering) of
    • palmoplantaire pustulose hebben of
    • conceptie overwegen (zowel mannen als vrouwen) en systemische therapie niet vermeden kan worden
      
      
  • overwegen over te stappen van methotrexaat op ciclosporine (of omgekeerd) wanneer de respons op de eerste keus systemische behandeling onvoldoende is
    
    
  • acitretine dient te worden overwogen voor volwassenen, en in uitzonderlijke gevallen alleen voor kinderen en jongeren, in de volgende omstandigheden:
    • als methotrexaat en ciclosporine niet geschikt zijn of hebben gefaald of
    • bij mensen met pustuleuze vormen van psoriasis
      
      
• Biologische therapie (derdelijns behandeling)
  • geïndiceerd wanneer aan beide onderstaande criteria wordt voldaan:
    • de ziekte is ernstig zoals gedefinieerd door een totale Psoriasis Area Severity Index (PASI) van 10 of meer en een Dermatology Life Quality Index (DLQI) van meer dan 10
    • de psoriasis heeft niet gereageerd op standaard systemische therapieën waaronder ciclosporine, methotrexaat en PUVA (psoralenen en langgolvige ultraviolette straling); of de persoon verdraagt deze behandelingen niet of heeft een contra-indicatie voor deze behandelingen.
      
      
  • derdelijnstherapie verwijst naar systemische biologische therapieën zoals de tumornecrosefactorantagonisten adalimumab, etanercept en infliximab, en het monoklonale antilichaam ustekinumab dat zich richt tegen interleukine-12 (IL-12) en IL-23.

Referentie:

• Voorschrijver (2005); 16 (8).
• Britse vereniging van dermatologen (2003). Richtlijn psoriasis.
• NICE (september 2017). Psoriasis - de beoordeling en het beheer van psoriasis.