Matige acne

Een enkele topische behandeling kan worden gebruikt bij matige acne, maar een combinatie van twee topische geneesmiddelen is meestal voordelig. Matige comedonale acne met minimale ontsteking kan reageren op alleen topische retinoïden (1)

Richtlijnen van het Verenigd Koninkrijk bevelen een actueel retinoïde, benzoylperoxide en orale antibiotica aan voor de behandeling van matige tot ernstige acne vulgaris (2)

• topisch antibioticum plus benzoylperoxide - gebruikt als eerstelijnsbehandeling
• actueel retinoïde plus benzoylperoxide - kan huidirritatie veroorzaken
• actueel retinoïde plus een actueel antibioticum
• azelaïnezuur (alleen) - gebruikt bij patiënten met huidirritatie veroorzaakt door andere behandelingsmethoden (2)

Orale antibiotica blijven een belangrijke behandelingsmethode. Ze zijn geïndiceerd bij: (2)

• falen van topische behandeling
• matige acne op de rug en schouders
• patiënten met een risico op littekenvorming of aanzienlijke pigmentveranderingen.

bij gebruik van een oraal antibioticum, een tetracycline, zoals lymecycline of doxycycline (gedurende een kuur van maximaal 3 maanden). (2)

• om het risico op ontwikkeling van antibioticaresistentie te verminderen - altijd een topisch retinoïde voorschrijven (indien niet gecontra-indiceerd), bijv. adapalene of benzoylperoxide.

Alternatieve antibiotische behandelingen zijn

• macroliden bijv. erytromycine
  • minder nuttig vanwege verhoogde resistentie van Propionobacterium acnes (P. acnes) tegen erytromycine bij acne-patiënten.

Bewaking van de antibioticabehandeling:

• herbeoordelen na 6 weken om het effect van de behandeling en de therapietrouw te beoordelen, en doorgaan voor de volledige duur als het effectief is.
• als er na 3 maanden geen verbetering optreedt (bijwerkingen worden niet verdragen of de acne verergert tijdens de behandeling), is een overstap naar een alternatief antibioticum geïndiceerd
• als de patiënt niet reageert op twee verschillende antibioticakuren van 3 maanden of als er acnelittekens ontstaan, moet hij worden doorverwezen naar een dermatoloog om een behandeling met isotretinoïne te overwegen.

Alternatieven voor orale antibiotica bij vrouwen

• gecombineerde orale anticonceptiva
  
  
  • kunnen worden overwogen als alternatief voor systemische antibiotica bij vrouwen (indien niet gecontra-indiceerd)
  • gebruikt in combinatie met topische middelen
  • gecombineerde orale anticonceptiva van de derde en vierde generatie hebben over het algemeen de voorkeur
    
    
• orale anti-androgenen (2):
  • co-cyprindiol (Dianette®) of andere ethinylestradiol/cyproteronacetaat bevattende producten
    • alleen toegestaan voor vrouwen met ernstige acne die niet reageert op antibacteriële middelen en voor de behandeling van acne bij vrouwen met matig ernstige hirsutisme
    • het risico op veneuze trombo-embolie is hoger bij vrouwen die co-cyprindiol gebruiken dan een combinatie-OAC met een lage dosis - mag niet uitsluitend als anticonceptiemiddel worden gebruikt en het gebruik van een aanvullend hormonaal anticonceptiemiddel met co-cyprindiol is gecontra-indiceerd (2)
    • tijdens de behandeling moet de patiënt regelmatig worden geëvalueerd door een arts en moet de patiënt worden geadviseerd om alert te zijn op tekenen en symptomen van VTE
    • moet 3 maanden nadat de acne onder controle is worden gestaakt
    • voor het individuele product - raadpleeg de samenvatting van de productkenmerken en houd rekening met de Britse medische toelatingscriteria voor anticonceptie.

Herbeoordelen na 6 weken om het effect van de behandeling en de therapietrouw te beoordelen, en doorgaan voor de volledige duur als het effectief is.

NICE stelt hieronder specifieke behandelingsopties voor (2):

NICE stelt in het geval van polycysteus ovariumsyndroom overweeg dan toevoeging van ethinylestradiol met cyproteronacetaat (co-cyprindiol) of een alternatieve gecombineerde orale anticonceptiepil aan hun acnebehandeling (2).

Eerstelijnsbehandeling voor acne vulgaris:

Bied mensen met acne een 12 weken durende kuur van 1 van de volgende eerstelijns behandelingsopties aan, rekening houdend met de ernst van hun acne en de voorkeuren van de persoon, en na een bespreking van de voor- en nadelen van elke optie (zie tabel):

• a vaste combinatie van plaatselijk adapaleen met plaatselijk benzoylperoxide voor elke acne-ernst
• a een vaste combinatie van topische tretinoïne met topische clindamycine voor elke ernst van de acne
• a een vaste combinatie van plaatselijk benzoylperoxide met plaatselijk clindamycine voor lichte tot matige acne
• een vaste combinatie van plaatselijk adapaleen met plaatselijk benzoylperoxide, samen met ofwel oraal lymecycline of oraal doxycycline voor matige tot ernstige acne
• topisch azelaïnezuur met oraal lymecycline of oraal doxycycline voor matige tot ernstige acne

Behandelingskeuzes voor milde tot matige en matige tot ernstige acne vulgaris

Overweeg lokale benzoylperoxide monotherapie als een alternatieve behandeling voor de opties in de tabel, indien:

• deze behandelingen gecontra-indiceerd zijn, of
• de persoon het gebruik van een topisch retinoïde of een antibioticum (topisch of oraal) wil vermijden.

Voor mensen met matige tot ernstige acne die orale lymecycline of orale doxycycline niet verdragen of contra-indicaties hebben, overweeg dan om deze geneesmiddelen in de combinatiebehandelingen in de tabel te vervangen door trimethoprim of door een orale macrolide (bijvoorbeeld erytromycine).

Factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij herziening

• Beoordeel de eerstelijnsbehandeling na 12 weken en
  • beoordelen of de acne van de persoon is verbeterd en of ze bijwerkingen hebben
  • bij mensen bij wie de behandeling een oraal antibioticum omvat: als de acne volledig is verdwenen, overweeg dan te stoppen met het antibioticum maar door te gaan met de lokale behandeling.
  • bij mensen bij wie de behandeling een oraal antibioticum omvat, als hun acne is verbeterd maar niet volledig is verdwenen, overweeg dan om het orale antibioticum naast de lokale behandeling nog maximaal 12 weken voort te zetten
• een behandeling met een antibioticum (topisch of oraal) alleen in uitzonderlijke omstandigheden langer dan 6 maanden voortzetten. Evalueer elke 3 maanden en stop zo snel mogelijk met het antibioticum.
• wees ervan bewust dat het gebruik van antibiotische behandelingen gepaard gaat met een risico op antimicrobiële resistentie
• Als de acne van een persoon is verdwenen, overweeg dan onderhoudsopties (zie het item waarnaar wordt verwezen)
• als acne niet adequaat reageert op een 12 weken durende kuur met een eerstelijnsbehandelingsoptie en de ernst bij de beoordeling
  • licht tot matig: bied een andere optie aan uit de tabel met behandelingskeuzes (zie onderstaande tabel)
  • matig tot ernstig: en de behandeling omvatte geen oraal antibioticum: bied een andere optie aan uit de tabel met behandelingskeuzes (zie onderstaande tabel) die een oraal antibioticum omvat
  • matig tot ernstig en de behandeling omvatte een oraal antibioticum: overweeg doorverwijzing naar een dermatologisch consulententeam.
• Als milde tot matige acne onvoldoende reageert op 2 verschillende behandelingsopties van 12 weken, overweeg dan doorverwijzing naar een dermatologisch consulententeam.. (2)

Opmerkingen:

• trimethoprim is zeer effectief bij de behandeling van acne en wordt steeds meer gebruikt door dermatologen - het kan echter bij 5 procent van de patiënten een allergische huiduitslag veroorzaken
• als een patiënt met matige acne en nodulaire laesies niet reageert op twee kuren antimicrobiële therapie (elk gedurende drie maanden) in combinatie met een actueel retinoïde en benzoylperoxide, moet hij/zij worden doorverwezen om orale isotretinoïnebehandeling te overwegen (2)
  
  bij vrouwen moet een hormonale oorzaak van acne worden vermoed als er sprake is van premenstruele opflakkeringen of plotseling optreden van acne of verwante symptomen (2)
  
  
• acne kan verergeren door orale anticonceptie met alleen progesteron of progestageenimplantaten met androgene activiteit.
  
  
• minocycline bij de behandeling van acne vulgaris
  • niet aanbevolen voor gebruik bij acne omdat het in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op door geneesmiddelen veroorzaakte lupus, huidpigmentatie en hepatitis
  • patiënten die langdurig minocycline krijgen, moeten worden gecontroleerd op de ontwikkeling van antinucleaire antilichamen (2)
• indien nodig kunnen antibioticakuren worden herhaald bij opflakkeringen in de toekomst (2)

De respectieve samenvatting van de productkenmerken moet worden geraadpleegd alvorens een van de hierboven vermelde geneesmiddelen voor te schrijven.

Referentie:

1. Harper JC et al. Efficacy and tolerability of a novel tretinoin 0.05% lotion for the once-daily treatment of moderate or severe acne vulgaris in adult females. J Drugs Dermatol. 2019 Nov 1;18(11):1147-54.

2. National Institute for Health and Care Excellence. Acne vulgaris: management. Dec 2023 [internetpublicatie].