Roaccutane (R)

Isotretinoïne (een derivaat van vitamine A) is alleen op recept verkrijgbaar in ziekenhuizen vanwege de potentiële toxiciteit en teratogeniteit. Het wordt gebruikt bij de behandeling van acne, het vermindert de talgproductie en de oppervlakte propionibacterium acnes.

Aangezien het in een vroeg stadium duidelijk kan zijn welke patiënten worden doorverwezen, kan het de moeite waard zijn om de patiënt op het moment van doorverwijzing te starten met antibiotica.

Voorschrijfinformatie (1):

• isotretinoïne is alleen op recept verkrijgbaar en mag alleen worden voorgeschreven in een team onder leiding van een arts.
• recepten voor isotretinoïne moeten worden uitgeschreven onder de naam van de arts bij een ziekenhuisapotheek. Op deze manier kunnen specialisten met de meeste ervaring patiënten adviseren over de belangrijke veiligheidsaspecten van isotretinoïne.

Isotretinoïne is gecontra-indiceerd bij:

• hypervitaminose A
• ongecontroleerde hyperlipidemie
• tijdens zwangerschap of borstvoeding (1,2,3)

Vóór aanvang van de behandeling met isotretinoïne:

• zijn basisonderzoeken vereist (FBC, nuchter lipidenprofiel, leverfunctietests)
• als de patiënt vrouwelijk is, is het belangrijk dat een negatieve zwangerschapstest wordt bevestigd voordat de behandeling wordt gestart. Ook moeten vrouwelijke patiënten effectieve anticonceptie gebruiken gedurende ten minste vier weken vóór de behandeling, tijdens de behandelingsperiode en gedurende ten minste vier weken na het staken van de behandeling (1)
• er moet een geschiedenis van vroegere en huidige psychiatrische gezondheid worden verkregen (1)

Effectieve anticonceptie is vereist wanneer een vrouw in de vruchtbare leeftijd isotretinoïne gebruikt (1,2,3)

Het Britse Nationale Formularium behandelt de kwestie van anticonceptie en isotretinoïne gebruik (4):

• MHRA/CHM advies: Orale retinoïde geneesmiddelen: herzien en vereenvoudigd voorlichtingsmateriaal over zwangerschapspreventie voor zorgverleners en vrouwen (juni 2019)
  • Er zijn nieuwe checklists voor voorschrijvers, herinneringskaarten voor patiënten en checklists voor apotheken beschikbaar ter ondersteuning van het zwangerschapspreventieprogramma bij vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd die orale acitretine, alitretinoïne of isotretinoïne gebruiken. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden eraan herinnerd dat het gebruik van orale retinoïden tijdens de zwangerschap is gecontra-indiceerd vanwege een hoog risico op ernstige aangeboren afwijkingen, en dat elk gebruik bij vrouwen moet plaatsvinden binnen de voorwaarden van het Zwangerschapspreventieprogramma (zie Conceptie en anticonceptie en Voorschrijf- en toedieningsinformatie)
  • neuropsychiatrische reacties zijn gemeld bij patiënten die orale retinoïden gebruikten. Professionele zorgverleners wordt geadviseerd patiënten te controleren op tekenen van depressie of zelfmoordgedachten en zo nodig door te verwijzen voor de juiste behandeling; bijzondere zorg is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van depressie. Patiënten moet worden geadviseerd om met hun arts te praten als ze veranderingen in stemming of gedrag ervaren, en ze moeten worden aangemoedigd om familie en vrienden te vragen om op veranderingen in stemming te letten.
• de MHRA adviseert dat vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd die worden behandeld met de orale retinoïden acitretine, alitretinoïne of isotretinoïne, moeten worden ondersteund in een zwangerschapspreventieprogramma met regelmatige follow-up en zwangerschapstests.
• bij vrouwen die zwanger kunnen worden, zwangerschap uitsluiten enkele dagen voor de behandeling, elke maand tijdens de behandeling (tenzij er dwingende redenen zijn om aan te nemen dat er geen risico op zwangerschap is) en 4 weken na het stoppen van de behandeling
  • vrouwen moeten effectieve anticonceptie gebruiken gedurende ten minste 1 maand voor aanvang van de behandeling, tijdens de behandeling en gedurende ten minste 1 maand na stopzetting van de behandeling
  • moet worden geadviseerd om ten minste 1 anticonceptiemethode te gebruiken, maar idealiter zouden ze 2 anticonceptiemethoden moeten gebruiken
  • orale anticonceptiemiddelen die alleen progestageen bevatten worden niet als effectief beschouwd
  • barrièremethoden mogen niet alleen worden gebruikt, maar kunnen samen met andere anticonceptiemethoden worden gebruikt
  • vrouwen moet worden geadviseerd om de behandeling te staken en onmiddellijk medische hulp te zoeken als ze zwanger worden tijdens de behandeling of binnen 1 maand na het stoppen van de behandeling.

Een eenmalige orale kuur met isotretinoïne kan bij acnepatiënten remissie induceren en is de meest effectieve acnebehandeling die beschikbaar is (2). Over het algemeen moeten patiënten vier tot acht maanden met isotretinoïne worden behandeld.

NICE adviseert met betrekking tot orale behandeling met isotretinoïne (5):

Overweeg orale isotretinoïne voor mensen ouder dan 12 jaar die een ernstige vorm van acne hebben die resistent is tegen adequate kuren van standaardtherapie met systemische antibiotica en topische therapie (tabel hieronder). Bijvoorbeeld:

• nodulo-cysteuze acne
• acne conglobata
• acne fulminans
• acne met risico op blijvende littekens

Als u orale isotretinoïne voor acne overweegt, houd dan rekening met het psychologische welzijn van de persoon en verwijs hem zo nodig naar de geestelijke gezondheidszorg voordat u met de behandeling begint.

Als een persoon met acne waarschijnlijk baat heeft bij orale behandeling met isotretinoïne:

• volg de MHRA-richtlijnen over belangrijke risico's en voorzorgsmaatregelen voor isotretinoïne.. Dit houdt in:
  • alleen voorschrijven door een consulent dermatoloog onder leiding van een team
  • beoordeling en controle van de geestelijke gezondheid
  • beoordeling en controle van de seksuele functie

Als de persoon zwanger kan worden:

• uitleggen dat isotretinoïne ernstige schade kan toebrengen aan een zich ontwikkelende baby als het tijdens de zwangerschap wordt ingenomen
• informeren dat ze het MHRA-zwangerschapspreventieprogramma moeten volgen.

orale isotretinoïne voorschrijven voor de behandeling van acne in een standaard dagelijkse dosis van 0,5 tot 1 mg/kg.

Overweeg een lagere dagelijkse dosis isotretinoïne (minder dan 0,5 mg/kg) voor mensen met een verhoogd risico op bijwerkingen of mensen die bijwerkingen ervaren.

Bij het geven van isotretinoïne als behandelingskuur voor acne:

• doorgaan tot een totale cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg is bereikt, maar
• als er sprake is van een adequate respons en geen nieuwe acneletsels gedurende 4 tot 8 weken, overweeg dan de behandeling eerder te staken.

Als een persoon orale isotretinoïne gebruikt voor acne:

• hun psychologisch welzijn tijdens de behandeling beoordelen en hen regelmatig controleren op symptomen of tekenen van het ontwikkelen of verergeren van psychische gezondheidsproblemen of seksuele disfunctie
• zeggen dat ze medisch advies moeten inwinnen als ze het gevoel hebben dat hun geestelijke gezondheid of seksueel functioneren wordt beïnvloed of verslechtert, en dat ze hun behandeling moeten stopzetten en dringend medisch advies moeten inwinnen als deze problemen ernstig zijn.

Gebruik van orale corticosteroïden naast orale isotretinoïne

• als een acne-opflakkering (acute aanzienlijke verergering van acne) optreedt na het starten van orale isotretinoïne, overweeg dan een kuur orale prednisolon toe te voegen
• wanneer een persoon met acne fulminans wordt gestart met orale isotretinoïne, overweeg dan om een kuur orale prednisolon toe te voegen om een acne flare te voorkomen.

Behandelingskeuzes voor milde tot matige en matige tot ernstige acne vulgaris:

Opmerkingen:

• Roche heeft richtlijnen opgesteld met betrekking tot isotretinoïne (6):
  • Voor het starten van een behandeling met isotretinoïne bij patiënten jonger dan 18 jaar is nu de goedkeuring nodig van twee onafhankelijke voorschrijvers dat er geen andere geschikte effectieve behandeling is voordat het wordt voorgeschreven.
  • Alle patiënten moeten advies krijgen over de voordelen en risico's van de behandeling voordat isotretinoïne wordt voorgeschreven, inclusief mogelijke bijwerkingen op het gebied van geestelijke gezondheid en seksualiteit.
  • Patiënten moeten ook worden gecontroleerd op deze en andere bijwerkingen tijdens de behandeling met isotretinoïne.
  • Er is nieuw risicobeperkend materiaal ontwikkeld om deze nieuwe veiligheidsmaatregelen op te nemen en zorgverleners en patiënten te ondersteunen.
  • Het formulier Risicobekendheid is beschikbaar voor voorschrijvers en moet met alle patiënten worden ingevuld. Patiënten moeten hiervan een kopie krijgen, evenals van de Herinneringskaart voor patiënten. Apothekers moeten een controlelijst voor apothekers gebruiken als geheugensteuntje bij het verstrekken van isotretinoïne.
  • De toepasbaarheid van het bijgewerkte Zwangerschapspreventieprogramma moet voor alle patiënten worden beoordeeld. Isotretinoïne is gecontra-indiceerd bij vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij aan alle voorwaarden van het Zwangerschapspreventieprogramma wordt voldaan.

Referenties:

1. MHRA. Isotretinoïne voor ernstige acne: gebruik en effecten (bekeken op 28/5/23).
2. Prescriber 2006; 14 (22):44-55.
3. Haider A, Shaw J.C. Behandeling van acne vulgaris. JAMA. 2004;292:726-735.
4. Brits nationaal formularium. Isotretinoïne (geraadpleegd op 25 mei 2023).
5. NICE (mei 2023). Acne vulgaris: behandeling.
6. Roche Products Limited (9 november 2023). Orale isotretinoïne: Nieuwe veiligheidsmaatregelen na onderzoek naar seksuele en psychiatrische bijwerkingen.