Eerste (1e) consult en voorschrijven van combinatiepil voor orale anticonceptie (COC)

Beoordeling van de geschiktheid van CHC (gecombineerde hormonale anticonceptie) voor een individuele vrouw

De beoordeling of een vrouw in aanmerking komt voor CHC moet medische aandoeningen, leefstijlfactoren en de medische voorgeschiedenis van de familie omvatten.

Een medicatiegeschiedenis moet vaststellen

• voorgeschreven of niet voorgeschreven geneesmiddelen die de effectiviteit van het anticonceptiemiddel kunnen beïnvloeden
• al dan niet voorgeschreven geneesmiddelen die door het anticonceptiemiddel kunnen worden beïnvloed
• een recente, nauwkeurige bloeddrukregistratie moet worden gedocumenteerd voor alle vrouwen voorafgaand aan het eerste recept voor een anticonceptiemiddel
• BMI moet worden gedocumenteerd voor alle vrouwen voorafgaand aan het voorschrijven van een CHC.
• Bekkenonderzoek is niet vereist voorafgaand aan de start van CHC.
• Borstonderzoek, screening op baarmoederhalskanker, testen op trombofilie, hyperlipidemie of diabetes mellitus en leverfunctietests zijn niet routinematig vereist voorafgaand aan de start van CHC.
• vrouwen voor wie CHC ongeschikt is, moeten alternatieve effectieve anticonceptie aangeboden krijgen

De gynaecoloog moet een anamnese afnemen met de leeftijd van de vrouw, vroegere en huidige medische aandoeningen, roken, medicijngebruik (op recept, zonder recept en kruidenpreparaten) en familiegeschiedenis van belangrijke medische aandoeningen. BMI en bloeddruk moeten worden geregistreerd.

Beoordeling van medische geschiktheid voor CHC

Medische voorgeschiedenis en leefstijlfactoren

Definitie van categorieën voor de UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use
(UKMEC)

Afbeelding in modaal venster openen

SEr moet speciale aandacht worden besteed aan vragen over:

• trombofilie of eerdere VTE
• ischemische hartziekte, beroerte of voorbijgaande ischemische aanval, perifere vaatziekte
• bijkomende risicofactoren voor veneuze of arteriële trombo-embolie (bv. roken, obesitas, recente bevalling, immobiliteit, hypertensie, migraine, diabetes, hyperlipidemie, antifosfolipidenantistoffen, hartritmestoornissen, gecompliceerde aangeboren/valvulaire hartziekte of cardiomyopathie)
• persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker/bekende borstkanker-gerelateerde genmutatie
• hepatobiliaire ziekte
• recente bevalling, borstvoeding geven

Metingen en onderzoeken

• bloeddruk en body mass index (BMI) moeten voor alle vrouwen worden gedocumenteerd voordat CHC wordt voorgeschreven. De voorschrijver moet er zeker van zijn dat de metingen recent en nauwkeurig zijn.
• Bloeddruk:
  • vrouwen met ernstige hypertensie (systolische druk ≥160 mmHg of diastolische druk ≥100 mmHg) mogen geen CHC gebruiken (UKMEC 4)
  • vrouwen met minder ernstige hypertensie (systolische druk 140-159 mmHg of diastolische druk 90-99 mmHg), of met een voldoende gecontroleerde hypertensie mogen geen CHC gebruiken (UKMEC 3)
  • De bloeddruk moet daarom worden geëvalueerd voordat met CHC wordt begonnen.
• Gewicht (BMI):
  • vrouwen met een BMI <35 kg/m2 kunnen over het algemeen CHC gebruiken (UKMEC 2)
  • vrouwen met een BMI >= 35 kg/m2 mogen over het algemeen geen CHC gebruiken (UKMEC 3), hoewel CHC kan worden voorgeschreven door een gespecialiseerde zorgverlener
  • BMI moet worden gedocumenteerd voordat met CHC wordt begonnen. Het basisgewicht kan bovendien nuttig zijn voor het monitoren van eventuele veranderingen en voor het counselen van vrouwen die zich zorgen maken over een latere gewichtsverandering die in verband wordt gebracht met hun anticonceptiemethode.
• Bekkenonderzoek:
  • Een consult over anticonceptie kan worden gebruikt als een gelegenheid voor gezondheidsscreening, maar screening mag geen voorwaarde zijn voor het voorschrijven. Bekkenonderzoek is niet nodig voor het starten van CHC omdat het geen invloed heeft op de beslissing om hormonale anticonceptie voor te schrijven of te onthouden.
• Klinisch borstonderzoek:
  • hoewel vrouwen met borstkanker geen CHC mogen gebruiken (UKMEC 4), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinisch borstonderzoek voor het starten van CHC niet nodig vanwege de lage prevalentie van borstkanker onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
    

Beoordeling van factoren die de effectiviteit van anticonceptie kunnen beïnvloeden

Interacties met geneesmiddelen

• Sommige geneesmiddelen kunnen de anticonceptieve effectiviteit van CHC verminderen door inductie van leverenzymen. Anticonceptieve hormonen kunnen de werking van bepaalde geneesmiddelen beïnvloeden.

Malabsorptie

• de werkzaamheid van combinatie-OAC (maar niet de CTP of CVR) kan worden verminderd door malabsorptie als gevolg van bijvoorbeeld braken en ernstige diarree.

Belangrijke boodschappen voor vrouwen die overwegen gecombineerde hormonale anticonceptie op maat te gaan gebruiken

• uit onderzoek is gebleken dat gecombineerde hormonale anticonceptie (CHC) net zo veilig en minstens zo effectief is als anticonceptie als het wordt gebruikt in een verlengde of doorlopende cyclus, als wanneer het wordt gebruikt in een traditionele 21/7-cyclus
• een vrouw die CHC gebruikt, hoeft geen maandelijkse onttrekkingsbloeding te hebben om gezond te zijn.
• er geen ophoping van menstruatiebloed plaatsvindt in de baarmoeder van een vrouw die gedurende langere tijd zonder pauze CHC gebruikt; langdurig gebruik van CHC houdt het baarmoederslijmvlies dun
• onttrekkingsbloedingen tijdens cyclisch gebruik van CHC zijn gemeld door vrouwen die zwanger zijn; vrouwen moeten maandelijkse bloedingen met CHC niet beschouwen als een geruststelling dat ze niet zwanger zijn.
• door langdurig of continu CHC te gebruiken wordt de frequentie van onttrekkingsbloedingen en daarmee samenhangende symptomen (zoals hoofdpijn, stemmingswisselingen) verminderd; dit kan nuttig zijn voor vrouwen die zware of pijnlijke bloedingen hebben of problematische symptomen die samenhangen met het hormoonvrije interval (HFI)
• de eierstokken beginnen actief te worden tijdens de traditionele 7-daagse HFI. Minder en/of kortere pauzes in het gebruik van CHC zouden kunnen betekenen dat het risico op zwangerschap theoretisch lager is bij verlengde of doorlopende regimes dan wanneer er elke maand een pauze van 7 dagen wordt genomen.
• in de eerste paar maanden van CHC-gebruik kan er sprake zijn van onregelmatig bloeden of spotting, vooral bij langdurig of continu gebruik; dit betekent meestal niet dat er een medisch probleem is en het verbetert meestal na verloop van tijd
• uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van een langdurig of continu regime van CHC geen invloed heeft op de terugkeer van de vruchtbaarheid van een vrouw als ze stopt met CHC.

Vrouwen die gecombineerde hormonale anticonceptie gebruiken: belangrijkste indicaties voor medisch onderzoek
De belangrijkste symptomen die vrouwen ertoe moeten aanzetten om dringend een arts te raadplegen

• pijn, zwelling en/of roodheid in de kuit
• pijn op de borst en/of ademnood en/of ophoesten van bloed
• verlies van motorische of sensorische functie

Belangrijkste symptomen die vrouwen ertoe moeten aanzetten een arts te raadplegen

• borstknobbel, eenzijdige tepelafscheiding, nieuwe tepelinversie, verandering in de huid van de borst
• beginnende migraine
• nieuwe sensorische of motorische symptomen in het uur voorafgaand aan het begin van de migraine
• aanhoudend ongepland vaginaal bloedverlies

Nieuwe medische diagnoses die vrouwen ertoe moeten aanzetten advies in te winnen bij hun anticonceptieverlener (en de geschiktheid van CHC opnieuw te bekijken)

• hoge bloeddruk
• hoge body mass index (>35 kg/m2)
• migraine of migraine met aura
• diep-veneuze trombose of longembolie
• bloedstollingsafwijking
• antifosfolipide antilichamen
• angina pectoris, hartaanval, beroerte of perifeer vaatlijden
• atriumfibrillatie
• cardiomyopathie
• borstkanker of borstkankergenmutatie
• levertumor
• symptomatische galstenen

Raadpleeg de onderstaande referentie (1) voor meer informatie.

Referentie:

1. FSRH (juli 2019). Gecombineerde hormonale anticonceptie
2. FSRH CEU richtlijn: Aanbevolen acties na onjuist gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptie (bijv. te laat of gemiste pillen, ring en pleister) (maart 2020, gewijzigd juli 2021)