Hormoonsubstitutietherapie (HRT) bij patiënten met borstkanker

• de voorschrijven van HRT bij patiënten met een voorgeschiedenis van borstkanker is controversieel - vraag advies aan een deskundige voordat u een beslissing neemt
  • tot 80% van de borsttumoren oestrogeenreceptor-positief zijn (1)
  • tamoxifen wordt steevast gegeven aan vrouwen met een voorgeschiedenis van oestrogeenreceptor-positieve borstkanker - hoewel tamoxifen een aantal oestrogene effecten heeft, zijn er niet dezelfde gunstige effecten met betrekking tot het lipidenprofiel en de botdichtheid als bij het gebruik van HRT. In het licht hiervan zijn "veel oncologen van mening dat in bepaalde omstandigheden, zoals bij ernstige menopauzale symptomen, HRT kan worden voorgeschreven aan patiënten die tamoxifen gebruiken en behandeld worden voor borstkanker (2)".
    
    
• NICE stelt (2) :
  • met betrekking tot menopauzale symptomen na behandeling van vroege borstkanker:
    • stop met hormoonsubstitutietherapie (HRT) bij vrouwen bij wie borstkanker is vastgesteld
    • HRT (inclusief een combinatie van oestrogeen en progestageen) moet niet routinematig worden aangeboden aan vrouwen met menopauzale symptomen en een voorgeschiedenis van borstkanker. In uitzonderlijke gevallen kan HRT worden aangeboden aan vrouwen met ernstige menopauzale symptomen met wie de bijbehorende risico's zijn besproken.
    • tibolon of progestagenen worden niet aanbevolen voor vrouwen met menopauzale symptomen die borstkanker hebben
    • de selectieve serotonineheropnameremmers paroxetine en fluoxetine kunnen worden aangeboden aan vrouwen met borstkanker ter verlichting van overgangsverschijnselen, met name opvliegers, maar niet aan vrouwen die tamoxifen gebruiken (2,4)
    • clonidine, venlafaxine en gabapentine mogen alleen worden aangeboden voor de behandeling van opvliegers bij vrouwen met borstkanker nadat ze volledig zijn geïnformeerd over de aanzienlijke bijwerkingen.
    • soja (isoflavonen), rode klaver, zwarte cohosh, vitamine E en magnetische apparaten worden niet aanbevolen voor de behandeling van overgangsverschijnselen bij vrouwen met borstkanker
    • dat HRT alleen in uitzonderlijke omstandigheden moet worden aangeboden aan vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis en dat de risico's en voordelen volledig moeten worden besproken, met inbreng van de oncoloog
      
• NICE stelt in de menopauze richtlijnen (4):
  • bied vrouwen in de menopauze met, of met een hoog risico op, borstkanker:
    • informatie over alle beschikbare behandelingsopties
    • informatie dat de SSRI's paroxetine en fluoxetine niet moeten worden aangeboden aan vrouwen met borstkanker die tamoxifen gebruiken
    • verwijzing naar een zorgverlener met ervaring in de menopauze
      
      
• raloxifeen is een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) die anti-oestrogene effecten heeft op borst- en endometriumweefsel en oestrogene effecten op botten, vetmetabolisme en bloedstolling.
  • Bij postmenopauzale vrouwen vermindert raloxifeen de botomzet en verhoogt de botmineraaldichtheid, waardoor de incidentie van wervelfracturen afneemt. In tegenstelling tot tamoxifen veroorzaakt raloxifeen geen endometriumhyperplasie of -kanker, zoals is aangetoond door endometriummonitoring met ultrasonografie en biopsie tijdens de behandeling.
  • Er zijn aanwijzingen dat raloxifeen de totale lipoproteïnecholesterolspiegels met lage dichtheid verlaagt, zoals oestrogenen, maar de lipoproteïnecholesterolspiegels met hoge dichtheid niet verhoogt.
  • in gerandomiseerd klinisch onderzoek onder postmenopauzale vrouwen met osteoporose verlaagde raloxifeen het risico op nieuw gediagnosticeerde ER-positieve invasieve borstkanker met 76% gedurende een behandelingsduur van 40 maanden.
  • raloxifeen verlicht echter niet de symptomen van de vroege menopauze, zoals opvliegers en urogenitale atrofie, en kan sommige symptomen zelfs verergeren
  • raloxifeen kan een alternatief zijn voor de preventie van langetermijneffecten van oestrogeentekort (osteoporose en hartziekten) bij vrouwen met eerdere borstkanker die geen opvliegers hebben...' (3)
    
    
• Deense observationele cohortstudie - om de associatie te bepalen van het gebruik van hormonale behandeling (VET en MHT) met het risico van terugkeer van borstkanker (BC) en mortaliteit in een groot bevolkingscohort van Deense postmenopauzale vrouwen die behandeld werden voor vroeg stadium oestrogeenreceptor-positieve (ER+) BC(5):
  • onderzoek onder postmenopauzale vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium toonde aan dat noch vaginale oestrogeentherapie noch menopauzale hormoontherapie geassocieerd was met een verhoogd risico van recidief of mortaliteit in het algemeen; subgroepanalyse suggereerde een verhoogd risico bij vrouwen die aromataseremmers gebruikten.
    • het onderzoek omvatte in totaal 8461 vrouwen die vóór de diagnose van hun kanker geen behandeling voor de menopauze hadden ondergaan, 1957 die vervolgens vaginale oestrogeentherapie (VET) gebruikten en 133 die menopauzale hormoontherapie (MHT) gebruikten
    • met een mediane follow-up van 9,8 jaar voor recidief, was het aangepaste relatieve risico 1,08 (95% CI 0,89 tot 1,32) voor VET algemeen, 1,39 (1,04 tot 1,85) voor VET in de subgroep die adjuvante aromataseremmers kreeg en 1,05 (0,62 tot 1,78) voor MHT
    • met een mediane follow-up van 15,2 jaar voor mortaliteit was de aangepaste RR 0,78 (0,71 tot 0,87) voor VET en 0,94 (0,70 tot 1,26) voor MHT
    • de auteurs concluderen dat er geen bewijs was dat VET of orale HRT het recidiefrisico verhoogde onder patiënten die behandeld werden met tamoxifen of degenen die geen adjuvante endocriene therapie kregen.
      • "...Bij postmenopauzale vrouwen die behandeld werden voor vroeg-stadium oestrogeen receptor-positieve (ER+) borstkanker (BC), was het gebruik van VET of MHT niet geassocieerd met een verhoogd risico op recidief of mortaliteit. Bij patiënten die werden behandeld met VET en adjuvante aromataseremmers (AI's) zagen we een verhoogd risico op recidief maar niet op mortaliteit. Deze associatie werd niet waargenomen bij vrouwen die tamoxifen kregen of bij degenen die geen adjuvante endocriene therapie kregen. In de kleine subgroep die hormoonsubstitutietherapie kreeg, werd geen verhoogd risico op recidief of mortaliteit waargenomen. Voor BC-patiënten in een vroeg stadium die adjuvante AI's krijgen, moet vaginale oestrogeentherapie met voorzichtigheid worden gebruikt."

Met betrekking tot vasomotorische symptomen (VMS) geassocieerd met de menopauze na behandeling voor hormoonreceptor positieve borstkanker staat in een review (6):

• bij postmenopauzale vrouwen kan overschakeling van AI (aromataseremmers) op tamoxifen de symptomen verminderen, maar dit moet zorgvuldig worden overwogen in gevallen van ziekte met een hoog risico, in samenwerking met een oncoloog
• studies tonen een vermindering aan van VMS met selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en SNRI's versus placebo, evenals behandeling met clonidine en gabapentine, maar de therapietrouw is vaak slecht vanwege bijwerkingen
  • Merk op dat fluoxetine en paroxetine interageren met het tamoxifen metabolisme en dat de combinatie vermeden moet worden.
• er is bewijs dat kortdurend gebruik van oxybutynine (2,5-5 mg) VMS vermindert, maar er moet meer bewijs worden verzameld over langdurig gebruik van oxybutynine
• neurokinine-3 receptorantagonisten zijn veelbelovend voor het verminderen van VMS
• niet-farmacologische maatregelen omvatten acupunctuur en cognitieve gedragstherapie (CGT)
• Onderzoek toont aan dat producten zoals soja, rode klaver, zwarte cohosh en vitamine E weinig voordelen bieden ten opzichte van placebo; veel van deze producten bevatten fyto-oestrogenen, die het risico op terugkeer van de ziekte kunnen verhogen.

Referentie:

1. Percentage hormoonreceptorpositiviteit in borstkanker biedt prognostische waarde: Een onderzoek in één instituut. J Clin Med Res. v.13(1); 2021 jan.
2. NICE (juli 2018).Vroege en lokaal gevorderde borstkanker - diagnose en behandeling.
3. Sismondi P et al. How to manage the menopause following therapy for breast cancer. is raloxifene a safe alternative? Eur J Cancer. 2000 Sep;36 Suppl 4:S74-6.
4. NICE (november 2015). Menopauze: diagnose en beheer
5. Cold S et al. Systemic or Vaginal Hormone Therapy After Early Breast Cancer: Een Deense observationele cohortstudie, JNCI: Tijdschrift van het Nationaal Kanker Instituut, 2022;, djac112, https://doi.org/10.1093/jnci/djac112
6. McGrath S et al. Management of menopausal symptoms following treatment for hormone receptor positive breast cancer. BJGP 2025; 75 (759): 476-480.