Beheer

Voordat enige vorm van behandeling wordt gestart, moeten symptoomdagboeken worden ingevuld over ten minste twee opeenvolgende menstruatiecycli (1).

Daarnaast moeten patiënten met vermoedelijke premenstruele stoornissen (PMD's) in eerste instantie worden beoordeeld op andere aandoeningen en indien nodig worden doorverwezen naar het juiste medische specialisme.

• Er moet een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd om onderliggende medische aandoeningen zoals depressie, angststoornissen en hypothyreoïdie uit te sluiten (2).
• De sociale voorgeschiedenis van de patiënt is ook belangrijk om eventuele incidenten van huiselijk geweld, fysiek of emotioneel trauma of middelenmisbruik te identificeren, vanwege de nauwe associatie tussen PMS/ premenstruele dysforie (PMDD) en een dergelijke voorgeschiedenis (2).

De behandeling van PMD wordt meestal stapsgewijs uitgevoerd, van niet-farmacologische strategieën, antidepressiva, hormonale strategieën, met chirurgische opties als laatste redmiddel (3). Uitleg, geruststelling en steun kan alles zijn wat nodig is.

• De mate van ingrijpendheid van een interventie wordt bepaald door de ernst van de symptomen en de mate van beperking.
• Bekijk de eerdere behandeling van de patiënte en haar toekomstige plannen voor zwangerschap of anticonceptie.
• informeer bij de patiënte of niet-medische, gedragstherapeutische, psychotrope therapie, endocriene middelen, chirurgie of een intra-uterien systeem aanvaardbaar zijn (4)

Bij ernstige PMD's:

• verwijzing naar een gynaecoloog moet worden overwogen wanneer eenvoudige maatregelen (bijv. combinatie-OAC's, vitamine B6, SSRI's) zijn onderzocht en hebben gefaald en wanneer de ernst van de PMS gynaecologische interventie rechtvaardigt.
• kunnen patiënten baat hebben bij behandeling door een multidisciplinair team bestaande uit een huisarts, een algemeen gynaecoloog of een gynaecoloog met speciale interesse in PMS, een geestelijk verzorger (psychiater, klinisch psycholoog of counselor) en een diëtist. (1)

Het behandelingsschema voor de behandeling van ernstige PMS is beschreven door de RCOG (1)

• eerste lijn
  • lichaamsbeweging, cognitieve gedragstherapie, vitamine B6
  • gecombineerde pil van de nieuwe generatie (cyclisch of continu)
  • continue of luteale fase (dag 15-28) SSRI's met lage dosering, bijvoorbeeld citalopram 10 mg
    • SSRI's moeten worden beschouwd als een van de eerstelijns farmaceutische behandelingen bij ernstige PMS (1)
      • bij de behandeling van vrouwen met PMS kan een luteale of continue dosering met SSRI's worden aanbevolen
      • vrouwen met PMS die behandeld worden met SSRI's moeten gewaarschuwd worden voor de mogelijke bijwerkingen zoals misselijkheid, slapeloosheid, slaperigheid, vermoeidheid en vermindering van het libido
      • vrouwen moeten bij elke gelegenheid voorafgaand aan de zwangerschap worden begeleid. Ze moeten worden geïnformeerd dat PMS-symptomen zullen verminderen tijdens de zwangerschap en SSRI's moeten daarom voorafgaand aan en tijdens de zwangerschap worden gestaakt.
        • vrouwen met PMS die zwanger worden terwijl ze een SSRI/SNRI gebruiken, moeten zich bewust zijn van het mogelijke, hoewel onbewezen, verband met aangeboren afwijkingen. Ze moeten gerustgesteld worden dat als zo'n verband bestaat, het waarschijnlijk uiterst klein is in vergelijking met de algemene bevolking (5)
          
• tweede lijn
  • oestradiolpleisters (100 microgram) + gemicroniseerd progesteron (100 mg of 200 mg [dag 17-28], oraal of vaginaal) of LNG-IUS 52 mg
  • SSRI's met een hogere dosis continu of in de luteale fase, bijv. citalopram/escitalopram 20-40 mg
    
• derde lijn
  • GnRH-analogen + addback HRT (continu gecombineerd oestrogeen + progestageen of tibolon) bijv. 50-100 microgram estradiolpleisters of2-4 doses estradiolgel gecombineerd met gemicroniseerd progesteron 100 mg/dag] of tibolon 2,5 mg)
    
• vierde lijn
  • totale abdominale hysterectomie en bilaterale oophorectomie + HRT (inclusief testosteron) (1)

Referentie:

1. Management van premenstrueel syndroom: Groene-toprichtlijn nr. 48. BJOG. 2017;124(3):e73-e105.
2. Rapkin AJ, Lewis EI. Behandeling van premenstruele dysforie stoornis. Women's Health. 2013;9(6): 537-556
3. Walsh S, Ismaili E, Naheed B, O'Brien S. Diagnosis, pathophysiology and management of premenstrual syndrome. De Verloskundige & Gynaecoloog 2015;17:99-104
4. O'Brien S et al. Diagnose en management van premenstruele aandoeningen. BMJ. 2011;342:d2994.
5. Gao S. et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies of more than 9 million births. BMC Med. 2018; 16: 205