Depressie en hartaandoeningen

NICE heeft eerder richtlijnen gegeven voor de behandeling van depressie in de context van hartaandoeningen (1)

• bij het starten van een behandeling bij een patiënt met een recent myocardinfarct of instabiele angina, sertraline de voorkeursbehandeling is, omdat er het meeste bewijs is voor veilig gebruik in deze situatie
• rekening te houden met de verhoogde risico's van tricyclische antidepressiva bij patiënten met hart- en vaatziekten
  • Er dient een ECG te worden gemaakt en de bloeddruk dient te worden gemeten voordat een tricyclisch antidepressivum wordt voorgeschreven aan een depressieve patiënt met een aanzienlijk risico op hart- en vaatziekten.
• venlafaxine en tricyclische antidepressiva (met uitzondering van lofepramine) dienen niet te worden voorgeschreven aan patiënten met een:
  • hoog risico op ernstige hartritmestoornissen
  • recent myocardinfarct
    
    
• Echter, in de bijgewerkte versie van de NICE richtlijn over depressie (CG90 richtlijn) is de richtlijn over welk antidepressivum te gebruiken bij coronaire hartziekten (CHD) niet opgenomen.

In bijgewerkte NHS richtlijnen (2):

• SSRI's zijn de voorkeurs antidepressiva bij CHD
  • sertraline, fluoxetine of paroxetine zijn de SSRI's van keuze
    
    
  • citalopram en escitalopram hebben minder de voorkeur en moeten in het algemeen worden vermeden.. Gebruik in het bijzonder geen citalopram bij mensen met bekende QT-interval verlenging, congenitaal lang QT-syndroom of bij mensen die andere geneesmiddelen gebruiken die het QT-interval verlengen.
    
    
• mirtazapine is ook een geprefereerd antidepressivum bij CHD
  
  
• tricyclische antidepressiva (TCA's)
  • tricyclische antidepressiva hebben minder de voorkeur en moeten over het algemeen worden vermeden
  • van de TCA's: doxepin, lofepramine en mianserin kunnen worden beschouwd als minder risicovol, maar moeten nog steeds met voorzichtigheid worden gebruikt
  • als TCA's de enige haalbare optie zijn, overweeg ECG-monitoring (bij aanvang en een week na dosisverhoging), met name bij mensen die kwetsbaar zijn voor ritmestoornissen
    
    
• monoamine oxidase remmers (MAO-remmers)
  • MAO-remmers moeten bijna altijd worden vermeden
  • als ze gebruikt worden, zullen ze meestal na zorgvuldige overweging gestart worden door specialisten in de geestelijke gezondheidszorg. Er zal een reden zijn waarom voorkeurs antidepressiva niet gebruikt kunnen worden.
  • Het is belangrijk om advies te vragen aan de specialist die de persoon kent voordat er veranderingen in een MAOI-regime worden overwogen.
  • van de MAO-remmers:
    • Moclobemide wordt beschouwd als een optie met een lager risico.
    • Als MAO-remmers worden gebruikt bij mensen met een risico op hartritmestoornissen, bespreek dan de risico's met de specialist op het gebied van geestelijke gezondheid en overweeg of ECG-monitoring nuttig zou zijn.
      
      
• andere antidepressiva
  • Andere antidepressiva dan SSRI's, TCA's of MAO-remmers kunnen verschillen wat betreft risico's en vereisten voor monitoring.
  • agomelatine en vortioxetine
    • kunnen worden beschouwd als derdelijns opties
  • duloxetine, reboxetine en venlafaxine
    • moeten indien mogelijk worden vermeden
      
      
• omgaan met patiënten die momenteel een minder geprefereerd antidepressivum gebruiken
  • Het managen van patiënten met een nieuwe diagnose van CHD die momenteel een antidepressivum gebruiken vereist zorgvuldigheid. U moet:
    • advies inwinnen bij een specialist in de geestelijke gezondheidszorg (idealiter iemand die de persoon kent) voordat u overstapt.
    • rekening te houden met de omvang en ernst van CHD en andere medische voorgeschiedenis
    • rekening houden met de voorkeuren van de persoon en eventuele eerdere ervaringen met het gebruik van antidepressiva
    • controleer voorzorgsmaatregelen, contra-indicaties met betrekking tot het cardiovasculaire systeem en eventuele interacties tussen geneesmiddelen (bijv. in elektronisch geneesmiddelencompendium)
      
      
• risico van hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) bij gebruikers van antidepressiva
  • een Deens genest case-control onderzoek (10.978 gevallen; 109.869 controles) toonde aan dat in vergelijking met sertraline, hoge dosering citalopram (>20mg) en escitalopram (>10mg) geassocieerd waren met een verhoogd risico op een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) (HR 1,46; 95% CI1,27-1,69 en 1,43; 1,16-1,75, respectievelijk).
  • vergeleken met het referentiemedicijn amitriptyline werd geen van de tricyclische antidepressiva in verband gebracht met een verhoogd OHCA-risico
  • het risico op OHCA voor hooggedoseerde mirtazapine (>30) (HR:1,59[95%-CI:1,18-2,14]) is verhoogd onder de serotonine-norepinefrine heropnameremmers of noradrenerge en specifiek serotonerge antidepressiva (referentiemedicijn duloxetine)
  • Op basis van hun bevindingen suggereren de auteurs dat zorgvuldige titratie moet worden overwogen wanneer citalopram, escitalopram en mirtazapine worden voorgeschreven.

Opmerkingen:

• mirtazapine heeft een uniek farmacologisch profiel, waaronder krachtig antagonisme van centrale alfa 2-adrenerge autoreceptoren en heteroreceptoren en antagonisme van zowel serotonine 5-hydroxytryptamine-2 (5-HT2) als 5-HT3 receptoren (3)
  • is geclassificeerd als een NaSSA (noradrenerge en specifieke serotonerge antidepressiva)
  • antagonisme van alfa 2-adrenerge receptoren leidt tot blokkade van presynaptische autoreceptoren en verhoogt zo de afgifte van noradrenaline, terwijl blokkade van heteroreceptoren op serotonerge neuronen de afgifte van serotonine verhoogt

Referentie:

1. NICE (april 2007). Behandeling van depressie in de eerste- en tweedelijnszorg.
2. NHS Specialist Pharmacy Service (2 juli 2021). Het kiezen van een geschikt antidepressivum voor mensen met coronaire hartziekte (CHD)
3. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapine versus andere antidepressiva voor depressie. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006528. Gepubliceerd 2011 Dec 7. doi:10.1002/14651858.CD006528.pub2
4. Eroglu TE et al. Risk of out-of-hospital cardiac arrest in antidepressant drug users. Brits Tijdschrift voor Farmacologie januari 2022.