Dipyridamol in de preventie van beroerte

Met betrekking tot het gebruik van de combinatie van gemodificeerde dipyridamol en aspirine en plaats in de behandeling na een ischemische beroerte of een voorbijgaande ischemische aanval (TIA), heeft NICE voorgesteld dat (1):

• antiplateletbehandeling op lange termijn na een ischemische beroerte:
  
  
  • eerstelijnsbehandeling
    • clopidogrel wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling
      
      
  • tweedelijnsbehandeling
    • combinatie van gemodificeerde afgifte (MR) dipyridamol en aspirine is alleen voor mensen die een ischemische beroerte hebben gehad als clopidogrel gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen - de behandeling met dipyridamol met gemodificeerde afgifte in combinatie met aspirine voor mensen die een ischemische beroerte hebben gehad, is niet langer beperkt tot de duur van twee jaar
      
      
  • Derde lijn
    • dipyridamol met gemodificeerde afgifte alleen wordt aanbevolen als een optie om occlusieve vasculaire voorvallen te voorkomen bij mensen die een ischemische beroerte hebben gehad, alleen als aspirine en clopidogrel gecontra-indiceerd zijn of niet worden verdragen
      
      
  • met betrekking tot antiplaatjestherapie na een TIA:
    
    
    • eerstelijnsbehandeling
      • combinatie van dipyridamol met gemodificeerde afgifte (MR) en aspirine is alleen bedoeld voor mensen die een ischemische beroerte hebben gehad als clopidogrel gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen - de behandeling met dipyridamol met gemodificeerde afgifte in combinatie met aspirine voor mensen die een TIA hebben gehad, is niet langer beperkt tot de duur van twee jaar
        
        
    • tweedelijnsbehandeling
      • dipyridamol met gemodificeerde afgifte alleen wordt alleen aanbevolen als een optie om occlusieve vasculaire voorvallen te voorkomen bij mensen die een voorbijgaande ischemische aanval hebben gehad als aspirine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen

Bewijs met betrekking tot de combinatie van aspirine en dipyridamol in de preventie van ernstige vasculaire voorvallen bij patiënten met een voorgeschiedenis van cerebrovasculaire aandoeningen.

• De meta-analyse van Leonardi-Bee et al suggereert dat een combinatie van dipyridamol en aspirine significant, maar marginaal, effectiever is dan aspirine bij het voorkomen van ernstige vasculaire voorvallen:
  • het risico op een recidief herseninfarct werd verminderd bij gebruik van een combinatie van dipyridamol en aspirine (Odds Ratio (OR) 0,78, CI 0,65-0,93) (2)
  • de combinatie van aspirine en dipyridamol verminderde ook significant de samengestelde uitkomst van niet-fatale beroerte, niet-fataal myocardinfarct en vasculaire sterfte vergeleken met aspirine alleen (OR, 0,84; 95% CI, 0,72 tot 0,97), dipyridamol alleen (OR, 0,76; 95% CI, 0,64 tot 0,90), of controle (OR, 0,66; 95% CI, 0,57 tot 0,75). Vasculaire sterfte was in geen enkele groep veranderd.
  • het is echter belangrijk op te merken dat het positieve resultaat van deze meta-analyse in belangrijke mate wordt bepaald door één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, de European Stroke Prevention Study 2 (3)
  • de auteurs van het onderzoek concludeerden dat bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische cerebrovasculaire aandoeningen, dipyridamol gegeven met of zonder aspirine het risico op een terugkerende beroerte vermindert.
• het recentere ESPRIT-onderzoek ondersteunt ook het gebruik van een combinatie van dipyridamol en aspirine bij patiënten met een voorgeschiedenis van cerebrovasculaire aandoeningen (4)
• Verro P et al voerden een meta-analyse uit en ontdekten dat (5):
  • de combinatie van aspirine plus dipyridamol effectiever is dan aspirine alleen bij de preventie van beroerte en andere ernstige vasculaire voorvallen bij patiënten met lichte beroertes en TIA's
  • de risicovermindering groter en statistisch significant was voor onderzoeken waarin voornamelijk dipyridamol met verlengde afgifte werd gebruikt, wat een echt farmacologisch effect kan weerspiegelen of een gebrek aan statistisch vermogen in onderzoeken waarin dipyridamol met onmiddellijke afgifte werd gebruikt

Referentie:

• 1. NICE (december 2010).Clopidogrel en dipyridamol met gemodificeerde afgifte voor de preventie van occlusieve vasculaire aandoeningen.
• 2. Leonardi-Bee J et al. Dipyridamole for preventing recurrent ischaemic stroke and other vascular events: a meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Stroke 2005; 36:162-8.
• 3. Diener HC et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole en acetylsalicylzuur in de secundaire preventie van beroerte. J Neurol Sci 1996;143:1-13
• 4. De ESPRIT-studiegroep. Aspirine plus dipyridamol versus aspirine alleen na cerebrale ischemie van arteriële oorsprong (ESPRIT): gerandomiseerde gecontroleerde trial. Lancet 2006;367:1665-73.
• 5. Verro P et al. Aspirine plus dipyridamol versus aspirine voor de preventie van vasculaire gebeurtenissen na een beroerte of TIA: een meta-analyse. Stroke. 2008 Apr;39(4):1358-63