Trombotische trombocytopenie purpura

Trombotische trombocytopenische purpura is een zeldzaam syndroom dat wordt gekenmerkt door: (1)

• koorts
• microangiopathische hemolytische anemie
• trombocytopenie
• neurologische en renale afwijkingen

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) (immuun TTP), een mogelijk fataal klinisch syndroom, wordt voornamelijk veroorzaakt door autoantilichamen tegen het von Willebrand factor (VWF)-scheidende metalloprotease ADAMTS13 (1):

• in het algemeen ondersteunt ernstige deficiëntie van plasma ADAMTS13-activiteit (<10 IE/dL) met of zonder detecteerbare remmende autoantilichamen tegen ADAMTS13 de diagnose van TTP als een patiënt zich presenteert met trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie (d.w.z. schistocyten, verhoogd serum lactaatdehydrogenase, verlaagd hemoglobine en haptoglobine) zonder andere bekende etiologieën die trombotische microangiopathie (TMA) veroorzaken.

TTP volgt vaak op infectie of bij vrouwen op orale anticonceptie of zwangerschap

TTP is een kritieke medische aandoening die onmiddellijke overbrenging voor behandeling vereist (1):

• 50% van de patiënten moet worden opgenomen op de intensive care en zonder behandeling is de mortaliteit bij acute TTP >90%.

TTP is het gevolg van een tekort aan het enzym ADAMTS 13, dat nodig is voor de splitsing van Von Willebrand factor (vWF).

• ernstig verlaagde enzymniveaus worden veroorzaakt door een genetische afwijking of door vernietiging door antilichamen (immuun TTP) (iTTP)
• deficiëntie van het enzym ADAMTS13 resulteert in onvoldoende verwerking van de grote stollingsfactor vWF die zich tijdens de doorgang door de microcirculatie ontrafelt, wat leidt tot aggregatie van bloedplaatjes en multi-orgaan microvasculaire trombose waarbij neurologische, cardiale, gastro-intestinale en renale ziekten betrokken zijn
  • occlusie van kleine vaten veroorzaakt ook een fragmentatiehemolyse (microangiopathische hemolytische anemie) en het verbruik van bloedplaatjes met trombocytopenie als gevolg
• bij een zeer lage ADAMTS13-activiteit (<10%) stapelen grote multimeren van vWF zich op en binden bloedplaatjes, waardoor tromboses in de microvasculatuur ontstaan die ischemisch orgaanletsel veroorzaken (bijv. myocardinfarct en beroerte) (3)

De incidentie van iTTP is hoger bij volwassenen dan bij kinderen, bij vrouwen dan bij mannen, en bij zwarten vergeleken met niet-zwarten (3).

Onmiddellijk onderscheid maken tussen TTP en andere oorzaken van TMA is cruciaal voor het starten van een geschikte therapie om morbiditeit en mortaliteit te verminderen.

Behandeling

• Plasma-infusie is vaak voldoende voor profylaxe of behandeling van erfelijke TTP als gevolg van ADAMTS13 mutaties
• snelle start van therapie met therapeutische plasmavervanging, corticosteroïden en rituximab verbetert de overleving bij iTTP van bijna nul tot ongeveer 93% (3):
  • behandeling met therapeutische plasmavervanging, corticosteroïden en rituximab wordt geassocieerd met 30-dagen overleving van meer dan 90%.
  • caplacizumab, een synthetisch klein antilichaam (nanobody) dat binding van bloedplaatjes aan vWF blokkeert, gelijktijdig toegediend met immunosuppressie en therapeutische plasmavervanging en voortgezet tot ADAMTS13-herstel, verkort de tijd tot normalisatie van het aantal bloedplaatjes en verlaagt het risico van een vroeg recidief.

Het monitoren van de ADAMTS13-activiteit bij overlevenden en het initiëren van rituximab voor degenen met een lage ADAMTS13-activiteit vermindert het risico op een klinisch recidief (2).

Opmerkingen

• normale tot matig verlaagde ADAMTS13-activiteit in het plasma (>20 IE/dL) in een vergelijkbare klinische context ondersteunt een alternatieve diagnose, zoals atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS) of andere vormen van TMA.

Referentie:

1. Sukumar S et al. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. J Clin Med. 2021 Feb 2;10(3):536.
2. NHS England (oktober 2022).Rituximab-behandeling voor acute TTP: Clinical Commissioning Policy.
3. Pishko AM, Li A, Cuker A. Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A Review. JAMA. 2025;334(6):517-529.