Beheer van abdominaal aorta-aneurysma

beheer

Zodra een AAA is gediagnosticeerd, zijn beslissingen over de behandeling voornamelijk afhankelijk van de maximale diameter van de aorta, aangezien het natuurlijke verloop van een AAA voortdurende expansie is en het risico van scheuren exponentieel gerelateerd is aan de diameter (1).

• als het aneurysma kleiner is dan 5,5 cm, moeten patiënten worden opgenomen in een echografisch bewakingsprogramma
  • een Cochrane-review van twee grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken meldde dat alleen surveillance gelijkwaardig was aan vroegtijdige chirurgische interventie voor aneurysma's van 4,0-5,5 cm, maar dat surveillance kosteneffectiever was.
  • Uit gegevens van het Chichester-onderzoek bleek verder dat het merendeel van deze aneurysma's langzaam genoeg groeide om nooit te hoeven worden ingegrepen.
• als het aneurysma groter is dan 5,5 cm, moeten patiënten worden doorverwezen naar vaatspecialisten om de medische behandeling te optimaliseren en chirurgische reparatie te overwegen (1).

Medische behandeling

De optimale medische behandeling van AAA's is onbekend. Enkele belangrijke interventies zijn

• stoppen met roken
  • vermindert het risico op AAA
  • vermindert de groei van het aneurysma met 15-20% bij patiënten met een bestaand AAA
  • minimaliseert complicaties als vier tot acht weken voor de operatie wordt gestopt.
• statines
  • de rol van statines in de behandeling van AAA is onbevestigd, maar ze worden aanbevolen bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren
• antihypertensiva
  • antihypertensiva lijken niet effectief te zijn bij de behandeling van AAA
  • de rol van angiotensineconverterende enzymremmers is onduidelijk
    • een case-control onderzoek onder 15 326 patiënten toonde aan dat het gebruik van deze medicijnen geassocieerd was met een verminderd risico op een ruptuur.
    • in de UK Small Aneurysm Trial hadden patiënten die deze medicijnen gebruikten echter een snellere groei van het aneurysma-3,33 mm per jaar tegenover 2,77 bij patiënten zonder medicijnen en patiënten die andere antihypertensiva gebruikten.
• β-blokkers
  • er is geen sterk bewijs voor het gebruik van dit geneesmiddel om de groei van een aneurysma en het risico op scheuren te verminderen
  • β-blokkers zijn gunstig bij patiënten met een hoog cardiaal risico en als er tijd is om de behandeling vóór de operatie te optimaliseren
• antiplatelet middelen
  • De richtlijnen van de European Society for Vascular Surgery stellen voor om te starten met een lage dosis aspirine bij de diagnose van een AAA en deze onbeperkt te blijven gebruiken.

Chirurgische opties

Overweeg aneurysmareparatie voor mensen met een niet-uitgebarsten abdominaal aorta-aneurysma (AAA), als het (4):

• symptomatisch
• asymptomatisch, groter dan 4,0 cm en meer dan 1 cm gegroeid in 1 jaar (gemeten binnenste-binnenste maximale anterieur-posterior aortadiameter op echografie)
• asymptomatisch en 5,5 cm of groter (gemeten binnenste-tot-binnenste maximale anterieur-posterior aortadiameter op echografie)

Er zijn twee benaderingen om aneurysma's te repareren:

• open reparatie
  • omvat het maken van een grote incisie in de buik en het inbrengen van een prothetisch transplantaat boven en onder het aneurysmatische weefsel (om het beschadigde deel van de aorta te vervangen)
  • kan ook laparoscopisch worden uitgevoerd, door middel van handgeassisteerde laparoscopische chirurgie of volledig laparoscopische chirurgie
  • de 30-dagen sterfte ligt gemiddeld tussen 4% en 5% (in de afgelopen 20 jaar), de ziekenhuisopname is gemiddeld 9 dagen
• endovasculaire reparatie
  • Hierbij wordt een stenttransplantaat ingebracht via een kleine incisie in de liesslagader.
    • Het wordt met behulp van katheters en geleidingsdraden naar de plaats van het aneurysma gebracht en onder röntgenbegeleiding op zijn plaats gebracht.
    • Eenmaal op zijn plaats wordt de stent-transplantaat met behulp van verschillende bevestigingsmechanismen aan de wand van de aorta verankerd.
  • is de voorkeursmethode voor morfologisch geschikte aneurysma's
  • heeft een lagere operatieve mortaliteit en morbiditeit dan open reparatie
  • 30-dagen sterfte is ongeveer 1%, de ziekenhuisopname is gemiddeld 3 dagen (1,2,3)

Referentie:

• (1) Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. De behandeling van abdominale aorta-aneurysma's. BMJ. 2011;342:d1384.
• (2) Keisler B, Carter C. Abdominaal aorta-aneurysma. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) Kent KC. Klinische praktijk. Abdominale aorta-aneurysma's. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-8
• (4) NICE (maart 2020).Abdominaal aorta-aneurysma: diagnose en beheer.