Behandeling van HIV/AIDS

Er bestaat momenteel geen genezing voor een HIV-infectie.

De kern van de behandeling en zorg voor patiënten met HIV is het toedienen van antiretrovirale therapie (ART) (1). Vraag advies aan een specialist over antivirale therapie.

• ART wordt aanbevolen voor alle personen met HIV, ongeacht hun CD4-aantal (2)
• De doelstellingen van ART zijn
  • klinisch – verlenging van de levensduur en verbetering van de levenskwaliteit
  • immunologisch – het herstellen en behouden van de immuunfuncties om opportunistische infecties te voorkomen
  • virologisch – verlaging van de virale belasting om de progressie van de ziekte bij onbehandelde personen te voorkomen en de ontwikkeling van resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen en te vertragen
  • epidemiologisch – vermindering en preventie van verdere HIV-overdracht (1)

ART kan worden onderverdeeld in zes klassen op basis van hun moleculaire werkingsmechanismen en resistentieprofielen:

• nucleoside/nucleotide-reverse-transcriptaseremmers (NRTI's)
• niet-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI's)
• integraseremmers
• proteaseremmers (PI's)
• fusieremmers
• coreceptorantagonisten (3)

Daarnaast worden twee geneesmiddelen, ritonavir (een oud hiv-geneesmiddel dat in subtherapeutische doses wordt toegediend) en cobicistat, gebruikt als farmacokinetische versterkers (of boosters) om de bloedspiegels te verhogen (2).

Mutaties van het HIV-virus tijdens de replicatie hebben geleid tot een snelle ontwikkeling van resistentie tegen de meeste afzonderlijke anti-HIV-geneesmiddelen. Om deze reden worden anti-HIV-geneesmiddelen in combinaties van drie of meer gebruikt.

• De keuze voor een initiële drievoudige therapie bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) plus ofwel een door ritonavir versterkte proteaseremmer (PI), ofwel een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), ofwel een integraseremmer (INI) (4). Er bestaan ook behandelingen op basis van twee NRTI’s plus twee PI’s, waarbij de belangrijkste reden voor het combineren van PI’s het verbeteren van de farmacokinetiek is

De beslissing om met ART te beginnen moet gebaseerd zijn op twee verschillende CD4-tellingen, idealiter met een tussenpoos van ten minste 7 dagen vanwege de variabiliteit in de CD4-telling zelf en om laboratoriumfouten en andere afwijkingen (bijvoorbeeld gelijktijdige ziekten) uit te sluiten.

• In geval van gelijktijdige ziekten mag de CD4-telling pas worden herhaald nadat de ziekte is genezen. De behandeling mag echter niet worden uitgesteld als de patiënt zich onwel voelt of als de tweede telling niet direct kan worden uitgevoerd (1)

Aanbevelingen van de WHO voor het starten van ART bij patiënten met HIV:

Alle patiënten moeten regelmatig worden gecontroleerd op het succes van de ART-behandeling:

Tijdens de eerste weken van de behandeling moet de snelheid waarmee de virale belasting daalt, worden gecontroleerd. Als de daling onvoldoende is, moet rekening worden gehouden met het mogelijk falen van de behandeling als gevolg van therapietrouwproblemen, onvoldoende medicijnspiegels of reeds bestaande primaire resistentie tegen het geneesmiddel (5).

Resistentie tegen ART kan ontstaan door: niet-naleving van de medicatie of geneesmiddelinteracties en is, eenmaal ontstaan, onomkeerbaar. Kruisresistentie tussen geneesmiddelklassen betekent dat de behandelingskeuzes verder worden beperkt.

Er zijn weinig gegevens beschikbaar waarop de beslissing kan worden gebaseerd of de behandeling bij een primaire (acute) HIV-infectie moet worden gestart. Britse richtlijnen bevelen aan dat alle personen met een vermoeden van of een gediagnosticeerde primaire HIV-infectie onmiddellijk door een HIV-specialist worden onderzocht en onmiddellijk ART wordt aangeboden (4)

In de latere stadia van de HIV-infectie is de behandeling grotendeels gericht op het bestrijden van HIV-gerelateerde infecties of aandoeningen zodra deze zich voordoen. Soms kan een weefselbiopsie noodzakelijk zijn, wat vaak tot verrassingen leidt, wat de veelzijdige pathologie van de aandoening weerspiegelt.

Strategie voor het onderbreken van antiretrovirale behandeling op basis van het CD4-celtelling

• Bij patiënten met HIV verhoogt een op het CD4+-celtal gebaseerde onderbreking van de antiretrovirale therapie het risico op opportunistische aandoeningen en overlijden meer dan een ononderbroken therapie (6) – een overzicht concludeerde dat „...uit analyse door Lundgren et al. bleek dat het verhoogde risico op opportunistische aandoeningen of overlijden verband hield met de duur van ongecontroleerde HIV-replicatie, zelfs bij relatief hoge CD4+-waarden. Dit suggereert dat de huidige eenvoudigere, goedkopere en minder toxische behandelingen eerder kunnen worden gestart en zelden, of nooit, opzettelijk mogen worden onderbroken...” (6)

Referentie:

• (1) Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 2007. HIV/AIDS-behandeling en -zorg. Klinische protocollen voor de Europese regio van de WHO
• (2) Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij volwassenen en adolescenten met HIV. National Institutes of Health, Ministerie van Volksgezondheid en Human Services van de VS, aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. Antiretrovirale therapie voor HIV-1. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. Richtlijnen van de British HIV Association voor de behandeling van HIV-1-positieve volwassenen met antiretrovirale therapie 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) British HIV Association 2008. Richtlijnen van de British HIV Association voor de behandeling van met HIV-1 geïnfecteerde volwassenen met antiretrovirale therapie 2008
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.