Behandeling van hiv/aids

Op dit moment bestaat er geen genezing voor hiv-infectie.

Het belangrijkste onderdeel van de behandeling en zorg voor patiënten met hiv is antiretrovirale therapie (ART) (1). Vraag specialistisch advies over antivirale therapie.

• ART wordt aanbevolen voor alle mensen met hiv, ongeacht het CD4-cijfer (2)
• De doelen van ART zijn
  • klinisch - verlenging van het leven en verbetering van de levenskwaliteit
  • immunologisch - herstel en behoud van immunologische functies om opportunistische infecties te voorkomen
  • virologisch - vermindering van de virale belasting om progressie van de ziekte bij onbehandelde personen te voorkomen en de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie te voorkomen en te vertragen
  • epidemiologisch - vermindering en preventie van verdere hiv-overdracht (1)

ART kan worden onderverdeeld in zes klassen op basis van hun moleculaire mechanismen en resistentieprofielen:

• nucleoside/nucleotide reverse transcriptase remmers (NRTI's)
• niet-nucleoside reverse transcriptase remmers (NNRTI's)
• integraseremmers
• proteaseremmers (PI's)
• fusieremmers
• coreceptorantagonisten (3)

Daarnaast worden twee medicijnen, ritonavir (een oud hiv-medicijn dat in subtherapeutische doses wordt gegeven) en cobicistat gebruikt als farmacokinetische versterkers (of boosters) om de bloedspiegels te verhogen (2).

Mutatie van HIV tijdens replicatie heeft geleid tot snelle ontwikkeling van resistentie tegen de meeste afzonderlijke anti-HIV-medicijnen. Daarom worden anti-HIV-medicijnen gebruikt in combinaties van drie of meer.

• De keuze van initiële drievoudige therapie is met twee nucleoside reverse transcriptase remmers (NRTI's) plus ofwel een ritonavir versterkte proteaseremmer (PI) of een non-nucleoside reverse transcriptase remmers (NNRTI's), of integraseremmer (INI) (4). Er zijn ook regimes gebaseerd op twee NRTI's plus twee PI's waarbij de primaire reden voor het combineren van PI's is om de farmacokinetiek te verbeteren.

De beslissing om ART te starten moet gebaseerd zijn op twee verschillende CD4-tellingen, idealiter minstens 7 dagen na elkaar, vanwege de variabiliteit in de CD4-telling zelf en om laboratoriumfouten en andere afwijkingen (bijvoorbeeld gelijktijdige ziekten) uit te sluiten.

• in het geval van gelijktijdige ziekten moet de CD4-telling pas worden herhaald als de ziekte genezen is. de behandeling mag echter niet worden uitgesteld als de patiënt onwel is of als de tweede telling niet gemakkelijk kan worden uitgevoerd (1)

Aanbevelingen van de WHO voor het starten van ART voor patiënten met hiv:

Alle patiënten moeten regelmatig gecontroleerd worden op het behandelsucces van ART:

Tijdens de eerste weken van de behandeling moet de snelheid waarmee de viral load daalt, worden gecontroleerd en als de snelheid waarmee de viral load daalt onvoldoende is, moet rekening worden gehouden met falen van de behandeling als gevolg van adherentieproblemen, onvoldoende medicijnspiegels of reeds bestaande primaire resistentie tegen medicijnen (5).

Geneesmiddelenresistentie tegen ART kan het gevolg zijn van: niet-naleving van medicatie of interacties tussen geneesmiddelen en is, eenmaal vastgesteld, onomkeerbaar. Kruisresistentie tussen klassen van geneesmiddelen betekent dat de keuze van behandeling nog verder wordt beperkt.

Er zijn weinig gegevens beschikbaar waarop de beslissing over het starten van behandeling bij primaire (acute) hiv-infectie kan worden gebaseerd. Richtlijnen van het Verenigd Koninkrijk bevelen aan dat alle personen met vermoedelijke of gediagnosticeerde PHI onmiddellijk worden onderzocht door een hiv-specialist en onmiddellijk ART krijgen aangeboden (4).

In de latere stadia van de HIV-infectie is de behandeling gebaseerd op de behandeling van HIV-gerelateerde infecties of ziekten op het moment dat deze zich voordoen. Soms kan een weefselbiopsie nodig zijn en dit levert vaak verrassingen op die de meervoudige pathologie van de aandoening weerspiegelen.

Strategie voor onderbreking van antiretrovirale behandeling op basis van CD4-celaantal

• bij patiënten met HIV verhoogt de onderbreking van de antiretrovirale therapie op basis van het CD4+ aantal cellen het risico op opportunistische ziekten en overlijden meer dan continue therapie (6) - een review concludeerde dat "...analyse door Lundgren et al liet zien dat het verhoogde risico op opportunistische ziekten of overlijden gerelateerd was aan de duur van ongecontroleerde HIV-replicatie, zelfs bij relatief hoge CD4+ niveaus. Dit suggereert dat de eenvoudigere, minder dure en minder toxische behandelingen van tegenwoordig eerder gestart zouden kunnen worden en zelden of nooit opzettelijk onderbroken zouden moeten worden..." (6)

Referentie:

• (1) Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 2007. HIV/AIDS behandeling en zorg. Klinische protocollen voor de Europese regio van de WHO.
• (2) Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij volwassenen en adolescenten met hiv. National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, aidsinfo.nih.gov.
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. Antiretrovirale behandeling met HIV-1. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. British HIV Association richtlijnen voor de behandeling van HIV-1-positieve volwassenen met antiretrovirale therapie 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) British HIV Association 2008. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008.
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.