Behandeling van schimmelnagelinfectie

De diagnose moet worden gesteld voordat een antischimmelbehandeling wordt gestart (1).

Wanneer behandelen (1):

• een positieve microscopie (schimmelelementen gezien) is voldoende om antifungalen te starten
• een positieve dermatofytenkweek met negatieve microscopie is nog steeds significant
• een negatieve microscopie of kweek sluit een schimmelinfectie niet uit, met name bij kerion- en nagelinfecties; als het klinische beeld erg wijst op een schimmelinfectie, herhaal dan het monster en start de behandeling.
  
  

De behandeling van onychomycose moet variëren afhankelijk van de aard van het infecterende organisme en de omvang van de infectie.

• Dermatofyt infectie
• Candida-infectie
• Niet-dermatofyt, schimmelinfectie bijv. scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-soorten, Aspergillus-soorten

"Er is discussie geweest over de vraag of behandeling van teennagelonychomycose gerechtvaardigd is of dat het meer een cosmetisch probleem is. Echter, aangezien teennagelinfecties een risico vormen als toegangspoort voor significante bacteriële sepsis (cellulitis), vooral bij diabetici en mensen met perifere vaatziekten, lijkt de kosten-batenverhouding van behandeling vandaag de dag onweerlegbaar..." (2)

Lokale therapie: (4)

De nieuwere topische antischimmeltherapieën hebben de genezingspercentages verbeterd voor milde tot matige gevallen bij patiënten die systemische antischimmelmiddelen liever vermijden. Meta-analyses hebben aangetoond dat het mycologische genezingspercentage voor terbinafine 76% is, voor itraconazol pulsdosering 63% en voor fluconazol 48%.

Daarentegen is het mycologische genezingspercentage bij lokale therapie 55% voor efinaconazol en 36% voor tavaborol of ciclopirox.

5% amorolfine nagellak wordt één of twee keer per week gebruikt, 6 maanden voor vingernagels en 12 maanden voor teennagels.

Topische therapie in combinatie met krachtig debridement kan de kans op succes vergroten.

Systemische therapie (1)

De meest effectieve behandelingen voor onychomycose zijn systemische antischimmelmiddelen. Vanwege een verhoogd risico op subunguale ulceratie moet men ook orale antischimmeltherapie overwegen bij matige tot ernstige ziekte, vooral bij patiënten met diabetes mellitus.

• Terbinafine 250 mg per dag gedurende 6-12 weken bij infecties van de vingernagels en 3-6 maanden bij infecties van de teennagels.
• Itraconazol - 200 mg tweemaal daags 2 kuren van 7 dagen/maand bij vingernagelinfecties en 3 kuren van 7 dagen/maand bij teennagelinfecties

Opmerking - terbinafine heeft een contra-indicatie voor gelijktijdig gebruik met fenothiazinen en pimozide vanwege een verhoogd risico op QT-verlenging (5)

Hulpmiddelen

Hulpmiddelen hebben verschillende werkingsmechanismen

• laserapparaten werken vermoedelijk door selectieve fotothermolyse, wat de omzetting is van lichtenergie in warmte-energie die zich beperkt tot een specifiek doelwit.
  • Specifiek doelwit in dit geval zijn schimmels, die selectief warmte absorberen die tot celdood leidt.
• Fotodynamische therapie maakt gebruik van een lichtbron met een nauw spectrum om plaatselijk aangebrachte fotosensibilisatoren te activeren.

Er is momenteel onvoldoende bewijs om het gebruik van de 1064-nm Nd:YAG laser of fotodynamische therapie aan te bevelen of af te raden (6)

Belangrijke punten:

• neem nagelknipjes; start therapie alleen als infectie is bevestigd
• orale terbinafine is effectiever dan orale azol
• leverreacties 0,1 tot 1% met orale antischimmelmiddelen
• als candida of niet-dermatofyt infectie is bevestigd, gebruik dan oraal itraconazol
• topische nagellak is niet zo effectief
• om herhaling te voorkomen: wekelijks 1% topische antischimmelcrème op de hele teen aanbrengen
• kinderen: raadpleeg een specialist

Opmerkingen:

• vraag voor niet-dermatofytische schimmels anders dan Candida spp. advies aan een microbioloog of dermatoloog (1)
• gebruik bij infecties met candida of niet-dermatofytische schimmels oraal itraconazol (1)
• idiosyncratische lever- en andere ernstige reacties komen zeer zelden voor met terbinafine en itraconazol (1)
• voor kinderen, raadpleeg een specialist (1)
• andere topische therapieën (3):
  • éénmaal daags lokaal 10% efinaconazol, een nieuw triazool antischimmelmiddel, is een effectieve behandeling gebleken, met mycologische genezingspercentages van bijna 50% en volledige genezing (gedefinieerd als mycologische en klinische genezing) bij 15% van de patiënten na 48 weken.
  • nieuwe topische formuleringen van terbinafine worden onderzocht, waarbij de eerste gegevens veelbelovende klinische en mycologische resultaten laten zien
  • butenafine, bifonazol, salicylzuur, mentholzalf zonder recept, geozoniseerde zonnebloemolie en undecenoaten zijn gebruikt, maar er zijn beperkte gegevens die hun gebruik als monotherapie voor onychomycose ondersteunen
  • Er is nu een zalf met 40% ureum verkrijgbaar voor de behandeling van onychomycose.
    • Het ureumingrediënt zorgt voor een niet-chirurgische nagelablatie van onychomycose.
• in een kleine klinische case-serie leek Vicks VapoRub een positief klinisch effect te hebben bij de behandeling van onychomycose (7)

Referentie:

1. Asz-Sigall D, Tosti A, Arenas R. Tinea Unguium: Diagnose en behandeling in de praktijk. Mycopathologia. 2017 Feb;182(1-2):95-100
2. Dermatologie in de praktijk 2007;15(4):16-18.
3. Ameen M et al. Richtlijnen voor de behandeling van onychomycose. British Journal of Dermatology 2014;171:937-958.
4. Wollina U, Nenoff P, Haroske G, Haenssle HA. De diagnose en behandeling van nagelaandoeningen. Dtsch Arztebl Int. 2016 Jul 25;113(29-30):509-18.
5. Ricardo JW, Lipner SR. Veiligheid van huidige therapieën voor onychomycose. Expert Opin Drug Saf. 2020 Nov;19(11):1395-1408.
6. Foley K et al.Topical and device-based treatments for fungal infections of the teenails. Cochrane Systematic Review 16 januari 2020.
7. Derby R et al. Novel Treatment of Onychomycosis using Over-the-Counter Mentholated Ointment: A Clinical Case Series The Journal of the American Board of Family Medicine Jan 2011, 24 (1) 69-74; DOI: 10.3122/jabfm.2011.01.100124