Maternale epilepsie tijdens de zwangerschap

In het Verenigd Koninkrijk worden jaarlijks 1800-2400 kinderen geboren bij vrouwen met epilepsie (1).

Maternale epilepsie verdrievoudigt het risico voor de foetus tijdens de zwangerschap, zelfs zonder behandeling. Bij behandeling zijn er erkende foetopathieën bij de meeste gebruikte geneesmiddelen.

Kinderen met één of meer epileptische ouders hebben een verhoogd risico op epilepsie. Als één ouder epileptisch is, is de kans dat het kind epileptisch wordt 2,5 tot 6%; als beide ouders epileptisch zijn, neemt de kans toe tot 15-20%. Andere aandoeningen die samenhangen met epilepsie hebben ook een grotere kans - bijvoorbeeld neurofibromatose, tubereuze sclerose en de genetisch bepaalde epilepsieën zoals juveniele myoclonische epilepsie.

Doodgeboorten en neonataal verlies zijn twee keer zo waarschijnlijk bij zwangere vrouwen met epilepsie (of ze nu anti-epileptica slikken of niet) in vergelijking met vrouwen zonder epilepsie (1).

Het is belangrijk dat vrouwen preconceptueel en tijdens het eerste trimester foliumzuurprofylaxe nemen. De dosis foliumzuur van 5 mg PO/dag is geïndiceerd voor vrouwen die gevestigde anti-epileptica krijgen (1,2,3,4).

De zorg voor zwangere vrouwen en meisjes moet worden gedeeld door de verloskundige en de specialist (4)

• Het is belangrijk dat er regelmatige follow-up, planning van de bevalling en contact is tussen de specialist of het epilepsieteam en de verloskundige of gynaecoloog.
• te streven naar aanvalsvrijheid vóór de conceptie en tijdens de zwangerschap (met name voor vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen), maar houd rekening met het risico van bijwerkingen van AED's en gebruik de laagste effectieve dosis van elke AED, waarbij polytherapie indien mogelijk wordt vermeden.

NICE stelt ook (4):

• bespreek met vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd (inclusief jonge meisjes die waarschijnlijk behandeling nodig hebben in hun vruchtbare jaren), en hun ouders en/of verzorgers indien van toepassing, het risico dat AED's misvormingen en mogelijke neurologische ontwikkelingsstoornissen veroorzaken bij een ongeboren kind
  • de risico's en voordelen van behandeling met individuele geneesmiddelen te beoordelen. Er zijn beperkte gegevens over risico's voor het ongeboren kind in verband met nieuwere geneesmiddelen
  • bespreek specifiek het risico van voortgezet gebruik van natriumvalproaat voor het ongeboren kind, waarbij u zich ervan bewust bent dat hogere doses natriumvalproaat (meer dan 800 mg/dag) en polytherapie, met name met natriumvalproaat, een groter risico met zich meebrengen. Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over natriumvalproaat
• Wees op de hoogte van de meest recente gegevens over de risico's van AED-therapie voor het ongeboren kind bij het voorschrijven van AED's aan vrouwen en meisjes die nu en in de toekomst kinderen kunnen krijgen.
• alle vrouwen en meisjes die AED's gebruiken moeten 5 mg foliumzuur per dag aangeboden krijgen voordat ze zwanger kunnen worden
• raadpleeg de SPC en BNF voor advies over individuele geneesmiddelen met betrekking tot de interacties tussen AED's en hormonale substitutie en anticonceptie.

Zwangerschap:

• vrouwen en meisjes met epilepsie hebben accurate informatie nodig tijdens de zwangerschap en de mogelijkheid van status epilepticus en "plotselinge onverwachte dood bij epilepsie" moet worden besproken met alle vrouwen en meisjes die van plan zijn te stoppen met AED-therapie.
  
  
• Vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen moeten worden geïnformeerd dat
  • de foetus een relatief hoger risico loopt op schade tijdens een aanval, hoewel het absolute risico zeer laag blijft en het risiconiveau kan afhangen van de frequentie van de aanvallen
    
    
• vrouwen en meisjes moeten gerustgesteld worden dat er geen bewijs is dat focale, absence en myoclonische aanvallen de zwangerschap of de zich ontwikkelende foetus negatief beïnvloeden, tenzij ze vallen en een verwonding oplopen.
  
  
• vrouwen en meisjes moeten worden gerustgesteld dat een toename van de aanvalsfrequentie over het algemeen onwaarschijnlijk is tijdens de zwangerschap of in de eerste maanden na de geboorte
  
  
• over het algemeen kunnen vrouwen en meisjes gerustgesteld worden dat het risico op een tonisch-clonische aanval tijdens de bevalling en de 24 uur na de geboorte laag is (1-4%)
  
  
• vrouwen en meisjes met epilepsie moeten worden geïnformeerd dat hoewel ze waarschijnlijk een gezonde zwangerschap zullen hebben, hun risico op complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling hoger is dan voor vrouwen en meisjes zonder epilepsie.
  
  
• zwangere vrouwen en meisjes die AED's gebruiken moeten een hoge-resolutie echoscopie aangeboden krijgen om te screenen op structurele afwijkingen. Dit onderzoek moet worden uitgevoerd bij 18-20 weken zwangerschap door een goed opgeleide echoscopist, maar door eerder te scannen kunnen belangrijke misvormingen eerder worden opgespoord.
  
  
• Het risico op toevallen tijdens de bevalling is laag, maar het is voldoende om de aanbeveling te rechtvaardigen dat de bevalling moet plaatsvinden in een verloskundige unit met faciliteiten voor maternale en neonatale reanimatie en behandeling van maternale toevallen.
  
  
• alle kinderen van moeders die enzyminducerende AED's gebruiken bij de bevalling 1 mg vitamine K parenteraal toegediend moeten krijgen
  
  
• genetisch advies moet worden overwogen als een van de partners epilepsie heeft, vooral als de partner idiopathische epilepsie heeft en een positieve familieanamnese van epilepsie.
  
  
• hoewel er een verhoogd risico is op epilepsieaanvallen bij kinderen van ouders met epilepsie, dienen kinderen, jongeren en volwassenen met epilepsie informatie te krijgen dat de kans dat een kind wordt getroffen over het algemeen laag is. Dit hangt echter af van de familiegeschiedenis
  
  
• controleer niet routinematig de AED-niveaus tijdens de zwangerschap. Als de aanvallen toenemen of waarschijnlijk zullen toenemen, kan het controleren van de AED-spiegels (met name de spiegels van lamotrigine en fenytoïne, die bijzonder beïnvloed kunnen worden tijdens de zwangerschap) nuttig zijn bij het aanpassen van de dosis.

Raadpleeg de volledige richtlijn (4) voor meer gedetailleerde richtlijnen.

Een MHRA review stelt (5):

Samenvatting van de belangrijkste conclusies van de review

• Lamotrigine - Onderzoeken waarbij meer dan 12.000 zwangerschappen werden blootgesteld aan lamotrigine monotherapie laten consistent zien dat lamotrigine in onderhoudsdoses niet in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen.

• Levetiracetam - Onderzoeken bij meer dan 1.800 zwangerschappen met blootstelling aan levetiracetam wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige aangeboren afwijkingen.

• Voor zowel lamotrigine als levetiracetam zijn de gegevens over neurologische ontwikkelingsresultaten beperkter dan die over aangeboren afwijkingen. De beschikbare onderzoeken wijzen niet op een verhoogd risico van neurologische ontwikkelingsstoornissen of vertraging in verband met blootstelling aan lamotrigine of levetiracetam in de zwangerschap; de gegevens zijn echter ontoereikend om de mogelijkheid van een verhoogd risico definitief uit te sluiten.

• Voor de andere belangrijke anti-epileptica laten de gegevens het volgende zien
  • een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen bij gebruik van carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en topiramaat tijdens de zwangerschap
  • de mogelijkheid van nadelige effecten op de neurologische ontwikkeling van kinderen die in utero zijn blootgesteld aan fenobarbital en fenytoïne
  • een verhoogd risico op foetale groeibeperking bij gebruik van fenobarbital, topiramaat en zonisamide tijdens de zwangerschap

Acties voor voorschrijvers

• Bij aanvang van de behandeling en als onderdeel van de aanbevolen jaarlijkse controle van patiënten met epilepsie, dienen specialisten de risico's van anti-epileptica en van onbehandelde epilepsie tijdens de zwangerschap met vrouwen te bespreken en hun behandeling te herzien in overeenstemming met hun klinische toestand en omstandigheden. veiligheidsbijsluiter om te helpen bij dit gesprek

• vrouwen die van plan zijn zwanger te worden dringend doorverwijzen voor specialistisch advies over hun anti-epileptische behandeling

• Alle vrouwen die anti-epileptica gebruiken en zwanger willen worden, moeten 5 mg foliumzuur per dag krijgen voordat ze zwanger kunnen worden.

• Voor lamotrigine, levetiracetam of andere anti-epileptica die tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt, wordt aanbevolen om
  • waar mogelijk monotherapie te gebruiken
  • de laagste effectieve dosis te gebruiken (zie hieronder voor advies over dosiscontrole, ook voor lamotrigine en levetiracetam)
  • alle vermoedelijke bijwerkingen die de moeder of baby ondervindt, te melden aan het Gele Kaart

Herinnering aan advies voor vrouwen met epilepsie

• Stop niet met het innemen van anti-epileptica zonder dit met uw arts te bespreken

• Als u een anti-epilepticum gebruikt en denkt dat u zwanger zou kunnen zijn, vraag dan dringend medisch advies, inclusief dringende verwijzing naar uw specialist.

• Lees de bijsluiters bij uw medicijnen en andere informatie van uw arts of apotheker.

Uit een systematische review en meta-analyse is gebleken dat vrouwen met epilepsie een verhoogde kans hebben op moedersterfte en een verhoogde kans op nakomelingen met aangeboren aandoeningen in vergelijking met vrouwen die geen epilepsie hebben (6)

• vrouwen met epilepsie hadden een verhoogde kans op
  • miskraam ( OR (odds ratio), 1,62),
  • doodgeboorte (zwangerschappen; OR, 1,37),
  • vroeggeboorte ( OR, 1,41) en
  • maternale sterfte (OR, 5,00
  • pasgeborenen van vrouwen met epilepsie hadden een verhoogde kans op aangeboren aandoeningen (OR, 1,88), opname op de neonatale intensive care (OR, 1,99) en neonatale of zuigelingendood (OR, 1,87)
• Verhoogde kans op slechte resultaten is geassocieerd met meer gebruik van medicijnen tegen epilepsie.

Referentie:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(2):13-16.
2. Voorschrijver (2001); 12 (18): 30-36.
3. BNF 4.8
4. NICE (april 2018). Epilepsieën: diagnose en beheer
5. MHRA(januari 2021).Antiepileptica in de zwangerschap: bijgewerkt advies na uitgebreide veiligheidsbeoordeling Drug Safety Update volume 14, issue 6: januari 2021: 1.
6. Mazzone PP, Hogg KM, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Chin RFM. Comparison of Perinatal Outcomes for Women With and Without Epilepsy: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. Online gepubliceerd op 13 maart 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0148