Antiepileptica tijdens de zwangerschap

Het is belangrijk om deskundig advies in te winnen over de behandeling van epilepsie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Het is belangrijk dat vrouwen preconceptueel en tijdens het eerste trimester foliumzuurprofylaxe innemen. De dosis foliumzuur van 5 mg PO/dag kan geschikt zijn voor vrouwen die gevestigde anti-epileptica krijgen (1).

Een beoordeling van de risico's van belangrijke aangeboren afwijkingen en van ongunstige neurologische ontwikkelingsresultaten voor anti-epileptica door de Commissie voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik heeft bevestigd dat lamotrigine (Lamictal) en levetiracetam (Keppra) de veiligste van de onderzochte geneesmiddelen zijn tijdens de zwangerschap (2):

• valproaat (Epilim)
  • is zeer teratogeen en er zijn aanwijzingen voor een percentage aangeboren afwijkingen van 10% bij kinderen van wie de moeder valproaat nam tijdens de zwangerschap en neurologische ontwikkelingsstoornissen bij ongeveer 30% tot 40% van de kinderen (2).
    • om deze reden dient valproaat niet te worden gebruikt bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd, tenzij andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen, zoals beoordeeld door een ervaren specialist
  • valproaat mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap (3)
    • valproaat mag niet worden gebruikt bij vrouwen of meisjes in de vruchtbare leeftijd, tenzij er een Zwangerschapspreventieprogramma (PPP) van kracht is
    • niemand mag stoppen met valproaat zonder advies van hun specialist.

Belangrijke aangeboren afwijkingen

• Bij de beoordeling van het risico op belangrijke aangeboren afwijkingen zijn gegevens uit meta-analyses van epidemiologische studies en andere grote epidemiologische studies beoordeeld. De onderzochte studies omvatten vergelijkingen van zwangerschapsuitkomsten tussen vrouwen die monotherapie met anti-epileptica kregen en vrouwen zonder epilepsie of vrouwen met epilepsie die niet werden behandeld met anti-epileptica.
• de resultaten van deze meta-analyses en andere onderzoeken laten zien dat:
  • lamotrigine en levetiracetam
    • er is een grote hoeveelheid gegevens beschikbaar voor lamotrigine (meer dan 12.000 zwangerschappen blootgesteld) en levetiracetam (meer dan 1.800 zwangerschappen blootgesteld) en deze gegevens wijzen niet op een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen wanneer deze anti-epileptica worden gebruikt in de gebruikelijke onderhoudsdoses.
    • voor lamotrigine hebben studies die het effect van de dosis onderzochten tegenstrijdige resultaten laten zien; één studie met gegevens van EURAP toonde een statistisch significante toename van het aantal belangrijke aangeboren afwijkingen wanneer doses lamotrigine hoger dan 325 mg per dag werden vergeleken met doses lamotrigine van 325 mg per dag of lager. Andere studies suggereren geen dosis-respons effect op het risico van belangrijke aangeboren afwijkingen.
  • carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en topiramaat
    • gegevens voor carbamazepine (ongeveer 9.000 blootgestelde zwangerschappen), fenobarbital (ongeveer 1.800 blootgestelde zwangerschappen), fenytoïne (ongeveer 2.000 blootgestelde zwangerschappen) en topiramaat (ongeveer 1.000 blootgestelde zwangerschappen) tonen aan dat ze in verband worden gebracht met een verhoogd risico op ernstige aangeboren afwijkingen in vergelijking met het risico dat wordt waargenomen in de algemene bevolking en bij vrouwen met epilepsie die geen anti-epilepticum gebruiken
    • het risico op belangrijke aangeboren afwijkingen met carbamazepine, fenobarbital en topiramaat is dosisafhankelijk
  • pregabaline
    • beschikbare gegevens voor pregabaline suggereren dat het geassocieerd kan worden met een licht verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen, maar deze gegevens omvatten opkomende bevindingen die momenteel worden beoordeeld en verdere evaluatie is nodig om tot definitieve conclusies te komen
  • vanwege beperkingen in de gegevens voor gabapentine, oxcarbazepine en zonisamide blijft het risico onzeker; de mogelijkheid van een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen kan niet worden bevestigd of uitgesloten.

Samenvatting van de belangrijkste conclusies van het onderzoek (2)

• Lamotrigine - Onderzoeken met meer dan 12.000 zwangerschappen die zijn blootgesteld aan lamotrigine monotherapie laten consistent zien dat lamotrigine in onderhoudsdoses niet in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen.

• Levetiracetam - Onderzoeken bij meer dan 1.800 zwangerschappen met blootstelling aan levetiracetam wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige aangeboren afwijkingen.

• Voor zowel lamotrigine als levetiracetam zijn de gegevens over neurologische ontwikkelingsresultaten beperkter dan die over aangeboren afwijkingen. De beschikbare onderzoeken wijzen niet op een verhoogd risico van neurologische ontwikkelingsstoornissen of vertraging in verband met blootstelling aan lamotrigine of levetiracetam in de zwangerschap; de gegevens zijn echter ontoereikend om de mogelijkheid van een verhoogd risico definitief uit te sluiten.

• Voor de andere belangrijke anti-epileptica laten de gegevens het volgende zien
  • een verhoogd risico op belangrijke aangeboren afwijkingen bij gebruik van carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en topiramaat tijdens de zwangerschap
  • de mogelijkheid van nadelige effecten op de neurologische ontwikkeling van kinderen die in utero zijn blootgesteld aan fenobarbital en fenytoïne
  • een verhoogd risico op foetale groeireductie bij gebruik van fenobarbital, topiramaat en zonisamide tijdens de zwangerschap.

Acties voor voorschrijvers (2)

• Bij aanvang van de behandeling en als onderdeel van de aanbevolen jaarlijkse controle van patiënten met epilepsie, dienen specialisten de risico's van anti-epileptica en van onbehandelde epilepsie tijdens de zwangerschap met vrouwen te bespreken en hun behandeling te herzien in overeenstemming met hun klinische toestand en omstandigheden. veiligheidsbijsluiter om te helpen bij dit gesprek

• vrouwen die van plan zijn zwanger te worden dringend doorverwijzen voor specialistisch advies over hun anti-epileptische behandeling

• Alle vrouwen die anti-epileptica gebruiken en zwanger willen worden, moeten 5 mg foliumzuur per dag krijgen voordat ze zwanger kunnen worden.

• Voor lamotrigine, levetiracetam of andere anti-epileptica die tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt, wordt aanbevolen om
  • waar mogelijk monotherapie te gebruiken
  • de laagste effectieve dosis te gebruiken (zie hieronder voor advies over dosiscontrole, ook voor lamotrigine en levetiracetam)
  • alle vermoedelijke bijwerkingen die de moeder of baby ondervindt, te melden aan het Gele Kaart

Herinnering aan advies voor vrouwen met epilepsie

• Stop niet met het innemen van anti-epileptica zonder dit met uw arts te bespreken

• Als u een anti-epilepticum gebruikt en denkt dat u zwanger zou kunnen zijn, vraag dan dringend medisch advies, inclusief dringende verwijzing naar uw specialist.

• Lees de bijsluiters bij uw medicijnen en andere informatie van uw arts of apotheker.

Referentie:

• Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(2):13-15.
• MHRA(januari 2021).Antiepileptica bij zwangerschap: geactualiseerd advies na uitgebreide veiligheidsbeoordeling Drug Safety Update volume 14, issue 6: januari 2021: 1.
• MHRA (november 2023). Valproaatgebruik door vrouwen en meisjes - Informatie over de risico's van het gebruik van valproaatmedicijnen tijdens de zwangerschap