Vroeggeboorte

Prematuren worden gedefinieerd als weeën die optreden vóór 37 weken zwangerschap. Dit is het punt waar verloskunde en neonatale pediatrie elkaar stevig overlappen. Voor een verloskundige die een vrouw met premature weeën verzorgt, is het essentieel om de kinderartsen erbij te betrekken. De samenwerking tussen de twee teams moet goed geregeld zijn op het moment van de geboorte.

Belangrijke informatie die van invloed kan zijn op de behandeling is onder andere

• omstandigheden die de bevalling hebben uitgelokt
• zwangerschapsduur
• prenatale geneesmiddelen

Vroeggeboorte, gedefinieerd als geboorte voor 37+0 weken zwangerschap, is de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in het Verenigd Koninkrijk (1)

• Verschillende zwangerschapspathologieën worden in verband gebracht met een verhoogd risico op een geïndiceerde of spontane vroeggeboorte; sommige hiervan zijn reeds bestaande aandoeningen, bijvoorbeeld chronische hypertensie, diabetes mellitus vóór de zwangerschap, systemische lupus erythematosus en maternaal ondergewicht of obesitas.
• Een kort interval tussen de zwangerschapsduur en een familiegeschiedenis van vroeggeboorte kunnen ook indicatoren zijn van een hoger risico op spontane vroeggeboorte. Sommige andere ziekten zijn echter afhankelijk van de zwangerschap, zoals zwangerschapsvergiftiging of zwangerschapsdiabetes mellitus.

Vroeggeboorte kan ook voorkomen bij asymptomatische zwangerschappen met een laag risico als symptoom of gevolg van veel verschillende etiologische processen zoals infectie, bloeding, overmatige uterusdistentie, baarmoederhalszwakte (1).

Vroeggeboorte zelf is niet de negatieve gebeurtenis die voorkomen moet worden, maar wordt wel in verband gebracht met verschillende complicaties voor de pasgeborene, waaronder een verhoogd risico op respiratoir distress syndroom, intraventriculaire bloeding, retinopathie van prematuriteit en neonatale sterfte, met risico op neurologische ontwikkelingsstoornissen op de langere termijn.

• het risico op complicaties en sterfte neemt toe naarmate de zwangerschapsduur bij de geboorte afneemt
• zijn momenteel ongeveer 55.000 vroeggeboorten per jaar in Engeland en Wales, een jaarlijkse incidentie van ongeveer 7,9%.2 De DH Maternity Safety Ambition is om het nationale percentage vroeggeboorten te verlagen tot 6% (2)

Ongeveer driekwart van de vroeggeboorten is spontaan, na het begin van een vroeggeboorte of een vroeggeboorte waarbij de vliezen breken (P-PROM) en niet als gevolg van een medisch geïndiceerde 'iatrogene' vroeggeboorte (1).

• de mechanismen achter spontane vroeggeboorte kunnen multifactorieel zijn, waaronder infectieuze of ontstekingsprocessen, baarmoederhalsdisfunctie, voedings-, sociaaleconomische en omgevingsinvloeden (3) Het is ook bekend dat verschillende risicofactoren ermee samenhangen, waaronder: (1,4)
  • meerlingzwangerschap
  • voorgeschiedenis van vroeggeboorte <34 weken
  • verlies in het midden van het trimester (16 tot 24 weken)
  • geschiedenis van P-PROM <34 weken
  • baarmoederafwijkingen
  • Baarmoederhals trauma/baarmoederhals chirurgische ingreep

Bepaalde klinische bevindingen of biologische markers zijn in verband gebracht met een hoger risico op vroeggeboorte en worden momenteel gebruikt voor selectieve tests bij symptomatische vrouwen of bepaalde hoogrisicogroepen, met name meting van de baarmoederhalslengte.

• in het Verenigd Koninkrijk kunnen zwangere vrouwen met een geschiedenis van vroeggeboorte of verlies halverwege het trimester en een korte cervicale lengte (<25 mm) halverwege het trimester profylactische vaginale progesteron of cervicale cerclage (stich) aangeboden krijgen. Op vergelijkbare wijze kan een cervicale cerclage worden overwogen voor vrouwen met een korte cervix en een voorgeschiedenis van P-PROM of cervicaal trauma (1)
• cervicovaginaal foetaal fibronectine (fFN) is een andere biologische marker van de placenta/foetale membranen die meestal een lage concentratie heeft (<50ng/ml) halverwege de zwangerschap en pas toeneemt als de zwangerschap is voltooid.
  • De fFN-concentratie in het vaginale vocht kan worden gemeten bij symptomatische vrouwen met premature bevalling om de waarschijnlijkheid van de bevalling aan te geven en voor triage bij opname, of in utero overdracht (1)
  • De gewone vaginale onbalans van bacteriële vaginose is ook in verband gebracht met het risico op vroeggeboorte en wordt meestal behandeld met antibiotica als vrouwen symptomatisch zijn of de aandoening tijdens de zwangerschap incidenteel blijken te hebben. Echter, routinescreening van asymptomatische vrouwen zonder bestaande risicofactoren voor vroeggeboorte, door welke test dan ook, wordt momenteel niet uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk.
    • Bacteriële vaginose is een andere risicofactor die in verband wordt gebracht met vroeggeboorte en daarmee samenhangende neonatale en maternale resultaten. Het is de meest voorkomende infectie van de lagere genitale kanalen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (studies suggereren een prevalentie tot 1 op 4) (6)
    • De diagnose is gebaseerd op karakteristieke vaginale afscheiding, pH-tests van de vaginale afscheiding (>4,5) en een uitstrijkje voor Gram-kleuring. Bacteriële vaginose wordt momenteel behandeld met antibiotica als het symptomatisch wordt ontdekt tijdens de zwangerschap.

Vroeggeboren baby's (vóór 37 weken zwangerschap) lopen risico op respiratoir distress syndroom (RDS) en hebben ademhalingsondersteuning nodig vanwege de onvolgroeide longen (7)

• één kuur prenatale corticosteroïden, toegediend aan vrouwen met een risico op vroeggeboorte, verlaagt het risico op respiratoire morbiditeit en verbetert de overleving van hun baby's
• een systematische review vond dat korte termijn voordelen voor baby's minder ademhalingsmoeilijkheden en minder ernstige gezondheidsproblemen in de eerste paar weken na de geboorte omvatten met herhaalde dosis(sen) prenatale corticosteroïden voor vrouwen die nog steeds risico lopen op vroeggeboorte >=7 dagen na een eerste kuur.

Referentie:

• 1. NICE Preterm Labour and Birth. NICE-richtlijn [NG25] [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellance; [bijgewerkt augustus 2019]. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/ng25/chapter/Recommendations
• 2. DH. Safer Maternity Care - The National Maternity Safety Strategy - Progress and Next Steps. Londen: Department of Health and Social Care, 2017. Beschikbaar op: https://www.gov.uk/government/publications/safer-maternity-care-progress-and-next-steps.
• 3. Honest H, Forbes C, Durée K, et al. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2009;13(43):1-627.
• 4. Story L, Simpson NA, David AL, et al. Reducing the impact of preterm birth: Preterm birth commissioning in het Verenigd Koninkrijk. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology: X. 2019.
• 5. Dos Santos F, Daru J, Rogozinska E, et al. Accuracy of fetal fibronectin for assessing preterm birth risk in asymptomatic pregnant women: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand.2018;97(6):657-67.
• 6. NICE. Prenatale zorg voor ongecompliceerde zwangerschappen. Clinical Guideline [CG62] [Internet]. Londen: National Institute for Health and Care Excellance; [bijgewerkt februari 2019]. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/chapter/1-Guidance.
• 7. Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. Nr: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5