Beheer

Het belangrijkste doel van een lupusbehandeling is het beheersen van acute perioden van mogelijk levensbedreigende gezondheidsproblemen, het minimaliseren van het risico op flares tijdens perioden van relatieve stabiliteit en het onder controle houden van de minder levensbedreigende, maar vaak uitputtende dagelijkse symptomen (1).

Deskundig advies inwinnen

De keuze van de behandeling hangt grotendeels af van de ernst van de ziekte en de plaats van de orgaanbetrokkenheid (2).

Behandeling moet gericht zijn op volledige remissie (afwezigheid van klinische activiteit zonder gebruik van corticosteroïden), maar dit wordt zelden bereikt (3)

• de behandeling van niet-orgaanspecifieke symptomen zoals vermoeidheid en chronische pijn kan een uitdaging zijn omdat de oorzaken multifactorieel zijn en er geen specifieke therapieën bestaan.
  • Een goede algemene controle van lupus kan deze symptomen tot op zekere hoogte verbeteren.
  • Bewegingsprogramma's zijn nuttig gebleken bij vermoeidheid zonder dat de ziekte opvlamt.
• andere algemene maatregelen zijn
  • milde ziekte kan reageren op rust, NSAID's (zie opmerkingen hieronder),
  • veranderingen in levensstijl, bijv. vermijden om in direct zonlicht te zitten en fysieke bescherming tegen de zon gebruiken (bijv. lange mouwen, hoeden en tegen de zon beschermende kleding), vermijden van oestrogenen, bijv. in anticonceptiepil
  • vitamine D-supplementen verminderen de ziekteactiviteit, verhogen de serumspiegels en verbeteren de niveaus van ontstekingsmarkers, vermoeidheid en endotheelfunctie (4)
  • een dieet rijk aan meervoudig onverzadigde vetzuren moet worden aanbevolen (5)
  • lokale middelen, bijv. - eenvoudige maatregelen zoals het gebruik van zonnebrandcrèmes
  • beheer van comorbiditeiten, bijv. snelle of profylactische behandeling van infecties
• behandeling van patiënten zonder grote orgaanbetrokkenheid
  • milde - matige ziekte wordt behandeld met
    • orale corticosteroïden in lage tot matige doses
      • voor milde ziekte zijn lage doses (bijv. 5-10 mg per dag) vaak voldoende
      • Bij matige ziekte kan de dosis worden verhoogd tot 0,5 mg/kg.
    • antimalariatherapie
      • hydroxychloroquine (HCQ) (tot 6,5 mg/kg per dag) - is nuttig bij de behandeling van slijmvliesaandoeningen, serositis en vermoeidheid.
  • symptomen die niet onder controle zijn met bovengenoemde methoden vereisen
    • hogere dosis steroïden
      • het therapeutische doel moet zijn om het voordeel te maximaliseren en tegelijkertijd de aan steroïden gerelateerde bijwerkingen te minimaliseren
    • steroïdsparende middelen
      • azathioprine (AZA) (1-3 mg/kg) - vaak gebruikt,
      • methotrexaat - heilzaam bij patiënten met inflammatoire artritis
      • sulfasalazine - wordt meestal vermeden (vanwege de associatie met door geneesmiddelen veroorzaakte lupus)
• behandeling van lupus met grote orgaanbetrokkenheid
  • het belangrijkste doel in deze groep is snelle onderdrukking van ontsteking om onomkeerbare schade te voorkomen.
  • Beschikbare therapeutische opties zijn
    • hoge dosis intraveneus (IV) methylprednisolon
    • immunosuppressieve therapieën - cyclofosfamide (CYC), mycofenolaatmofetil (MMF)
    • biologische therapieën - rituximab, belimumab (6)
• te allen tijde is zorgvuldige controle vereist op door de behandeling veroorzaakte bijwerkingen. Geassocieerde gewrichts- en huidaandoeningen kunnen de toevoeging van antimalaria zoals chloroquinederivaten noodzakelijk maken. Bij nierfalen kan dialyse worden toegepast. Als de lupus anticoagulans aanwezig is, worden anticoagulantia gebruikt.
• monitoring van anti-dsDNA-spiegels en behandeling met steroïden zodra er een significante stijging van deze marker optreedt, voorkomt in de meeste gevallen terugval, zonder de cumulatieve dosis toegediende steroïden te verhogen.

Opmerkingen:

• nieuwe benaderingen die zowel gericht zijn op immuuncellen als op cytokinepaden die belangrijk zijn bij SLE, zijn veelbelovend als behandelingsdoel (7):
  • B-cel depletie met rituximab behandeling kan de klinische manifestaties van SLE verbeteren, wat aangeeft dat B-cellen niet alleen cruciaal zijn voor het ontstaan van SLE maar ook voor de voortdurende activiteit van de ziekte.
  • Ervaring met anti-TNF therapie met infliximab (en etanercept) suggereert een aanzienlijk voordeel voor het snel verminderen van ontsteking en mogelijke lange termijn effecten op proteïnurie, ondanks het voorbijgaande optreden van autoantilichamen.
  • NICE heeft voorgesteld dat belimumab wordt aanbevolen als een optie als add-on behandeling voor actieve autoantilichaam-positieve systemische lupus erythematosus bij mensen met hoge ziekteactiviteit ondanks standaardbehandeling, alleen als:
    • hoge ziekteactiviteit wordt gedefinieerd als ten minste 1 serologische biomarker (positief anti-dubbelstrengs-DNA of laag complement) en een Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SELENA-SLEDAI) score van groter dan of gelijk aan 10
    • de behandeling wordt na 24 weken alleen voortgezet als de SELENA-SLEDAI-score met 4 punten of meer is verbeterd
  • concludeerde een systematische review (8):
    • bij de door de FDA goedgekeurde dosis van 10 mg/kg, gebaseerd op gegevens met een matige tot hoge zekerheid, was belimumab waarschijnlijk geassocieerd met een klinisch betekenisvol werkzaamheidsvoordeel vergeleken met placebo bij deelnemers met SLE na 52 weken. Het bewijs met betrekking tot de schade is niet overtuigend en meestal van matige tot lage zekerheid. Er zijn meer gegevens nodig over de werkzaamheid van belimumab op de langere termijn.
      
• Gebruik van NSAID's bij SLE (2):
  • alle NSAID's en selectieve COX-2 remmers kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, vochtretentie bevorderen en hypertensie verergeren
  • nieuwere selectieve COX-2 remmers zijn in verband gebracht met een verhoogd aantal cardiovasculaire voorvallen, wat heeft geleid tot het uit de handel nemen van rofecoxib en aanzienlijke wijzigingen in de etikettering en het gebruik van celecoxib en etoricoxib
  • het gebruik van niet-selectieve (ns) NSAID's/selectieve COX-2 remmers moet zorgvuldig overwogen worden bij patiënten met SLE
    • de voortdurende behoefte aan behandeling met NSAID's/selectieve COX-2-remmers bij sommige patiënten kan erop wijzen dat verdere aanpassing van hun DMARD-therapie (disease-modifying anti-rheumatic drug) geïndiceerd is om de ontsteking beter onder controle te houden
  • de dosis NSAID/selectieve COX-2-remmer moet worden herzien en de laagste effectieve dosis moet voor de kortst mogelijke periode worden gebruikt
  • de meerderheid van de patiënten die aspirine plus een NSAID gebruiken, hebben ook een vorm van gastroprotectie nodig.
    
    
• lupus nefritis
  • mycofenolaat of intraveneuze cyclofosfamide in lage dosis worden aanbevolen als initiële inductiebehandeling voor lupusnefritis, omdat ze de beste verhouding tussen werkzaamheid en toxiciteit hebben. (9).

Referenties:

1. van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):554-61.
2. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology (Oxford). 2017 Oct 6.
3. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update van de EULAR aanbevelingen voor de behandeling van systemische lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-45.
4. Sousa JR, Cunha Rosa EP, Costa Nunes IF, et al. Effect van vitamine D-suppletie op patiënten met systemische lupus erythematosus: een systematische review. Rev Bras Reumatol Engl Ed. Sep-Oct 2017;57(5):466-71.
5. Rodríguez Huerta MD, Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Í, et al. Gezonde leefstijlgewoonten voor patiënten met systemische lupus erythematosus: een systematische review. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4):463-70.
6. NICE (december 2021).Belimumab voor de behandeling van actieve autoantilichaam-positieve systemische lupus erythematosus
7. Iwata S, Saito K, Hirata S, et al. Efficacy and safety of anti-CD20 antibody rituximab for patients with refractory systemic lupus erythematosus. Lupus. 2018 Apr;27(5):802-11.
8. Singh JA et al Belimumab voor systemische lupus erythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. Nr: CD010668.
   DOI: 10.1002/14651858.CD010668.pub2.
9. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Immunosuppressieve behandeling voor proliferatieve lupusnefritis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 29;(6):CD002922.