Chirurgische behandeling van obesitas

Het National Institute for Clinical Excellence heeft aanbevelingen gedaan aan de NHS over het gebruik van maagchirurgie voor de behandeling van morbide obesitas.

• NICE heeft aanbevolen dat chirurgie om gewichtsverlies te bevorderen beschikbaar moet zijn als behandelingsoptie voor mensen met morbide obesitas, op voorwaarde dat ze aan alle onderstaande criteria voldoen (1):
  
  • Verwijzing met betrekking tot bariatrische chirurgie:
    • bariatrische chirurgie is een behandelingsoptie voor mensen met obesitas als aan alle volgende criteria wordt voldaan:
      • een BMI hebben van 40 kg/m2 of meer, of tussen 35 kg/m2 en 39,9 kg/m2 met een belangrijke gezondheidstoestand die zou kunnen verbeteren als ze afvallen (zie kader voor voorbeelden)

• en
• ga akkoord met de noodzakelijke langetermijnfollow-up na de operatie (bijvoorbeeld levenslange jaarlijkse controles)

• overweeg verwijzing voor mensen met een Zuid-Aziatische, Chinese, andere Aziatische, Midden-Oosterse, zwarte Afrikaanse of Afrikaans-Caribische familieachtergrond met een lagere BMI-drempel (verminderd met 2,5 kg/m2) dan om rekening te houden met het feit dat deze groepen vatbaar zijn voor centrale adipositas en hun cardiometabool risico optreedt bij een lagere BMI.
  
  
• bariatrische chirurgie - wanneer een versnelde beoordeling aanbieden
  • een versnelde beoordeling voor bariatrische chirurgie aanbieden aan mensen
    • met een BMI van 35 kg/m2 of meer die recent (gediagnosticeerd binnen de afgelopen 10 jaar) type 2 diabetes hebben en
    • zolang zij ook beoordeeld worden, of zullen worden, in een gespecialiseerde dienst voor gewichtsbeheersing
      
      
  • een versnelde beoordeling voor bariatrische chirurgie overwegen voor mensen
    • met een BMI van 30 kg/m2 tot 34,9 kg/m2 die recent (diagnose binnen de afgelopen 10 jaar) type 2 diabetes hebben en
    • die ook beoordeeld worden, of zullen worden, in een gespecialiseerde gewichtsbeheersingsdienst
      
      
  • overweeg een versnelde beoordeling voor bariatrische chirurgie voor mensen met een Zuid-Aziatische, Chinese, andere Aziatische, Midden-Oosterse, Zwart-Afrikaanse of Afrikaans-Caribische familieachtergrond, gebruikmakend van een lagere BMI-drempel (verminderd met 2,5 kg/m2) om rekening te houden met het feit dat deze groepen gevoelig zijn voor centrale adipositas en hun cardiometabool risico optreedt bij een lagere BMI.

Soorten bariatrische chirurgie:

• met bariatrische chirurgie wordt elke chirurgische ingreep bedoeld die gericht is op het verminderen van overgewicht
  • de conventionele bariatrische operaties worden als volgt onderverdeeld:
    
    
    • restrictief type [laparoscopisch instelbare maagband (LAGB) of laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG)].
      • LAGB - adjustable gastric band is een siliconen band met een opblaasbare ballon in de voering die wordt vastgegespt tot een gesloten ring rond de bovenbuik. Onder de huid wordt een reservoirpoort geplaatst voor aanpassingen aan de stoma-grootte.
      • LSG bestaat uit een verticale maagresectie van 70%, waardoor een lang en smal buisvormig maagreservoir ontstaat zonder intestinale bypass.
        
        
    • malabsorptief type [bilio-pancreatische deling met duodenale switch (BPD/DS)].
      • een meer extreme intestinale bypass samen met een bescheiden maagverkleining zijn de biliopancreatische omleiding en de biliopancreatische omleiding met duodenale switch, die meestal worden gebruikt voor 'super' obese patiënten.
      • biliopancreatische omleiding combineert een subtotale (2/3e) distale gastrectomie en een zeer lange Roux-en-Y anastomose met een kort gemeenschappelijk darmkanaal voor de opname van voedingsstoffen
      • biliopancreatische omleiding met duodenale switch combineert een 70% grotere bocht gastrectomie met een lange intestinale bypass, waarbij de duodenale stomp wordt gedefunctionaliseerd of 'omgeschakeld' naar een gastroileale anastomose
        
        
    • combinatietype [roux-en-Y gastric bypass (RYGB) of minigastric bypass

Opmerkingen:

• er zijn aanwijzingen (voornamelijk uit observationele studies) dat chirurgische behandeling van obesitas effectiever is dan niet-chirurgische behandeling voor gewichtsverlies en controle van comorbide aandoeningen bij patiënten met een BMI >= 40 kg/m^2 (3)
• een systematische review concludeerde dat chirurgie effectiever is dan conventionele behandeling. Bepaalde procedures leiden tot een groter gewichtsverlies, maar de gegevens zijn beperkt (4)
• met betrekking tot bariatrische chirurgie bij obese diabetespatiënten:
  • een onderzoek uit Australië toonde aan dat bariatrische chirurgie dominanter was dan conventionele therapie voor levenslange behandeling van type 2 diabetes bij obese patiënten (5)
• een review stelt (6):
  • observationele studies tonen aan dat metabole/bariatrische chirurgie in verband wordt gebracht met een lagere incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen, kanker en overlijden
  • dat gewichtstoename een risico is bij een fractie van de patiënten en dat er een verband bestaat tussen metabole/bariatrische chirurgie en een verhoogd risico op het ontwikkelen van stoornissen in het gebruik van middelen en alcohol, zelfmoordgedachten/pogingen en overlijden door een ongeval
  • patiënten hebben levenslange follow-up nodig om het risico op deze complicaties en andere voedingstekorten te helpen verminderen.

Referentie:

1. NICE. Behandeling van overgewicht en obesitas. NICE-richtlijn NG246. Gepubliceerd in januari 2025
2. British Heart Foundation (februari 2005). Obesitas (4 van 4): Medische en chirurgische interventies.
3. Maggard MA et al. Meta-analyse: chirurgische behandeling van obesitas. Ann ntern Med 2005;142:547-59.
4. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Chirurgie voor obesitas. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003641.
5. Keating CL et al. Cost-effectiveness of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: modeled lifetime analysis.Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):567-74
6. Courcoulas A P, Daigle C R, Arterburn D E. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults BMJ 2023; 383 :e071027 doi:10.1136/bmj-2022-071027