Obesitas en diabetes mellitus type 2

Obesitas als oorzakelijke factor voor type 2 diabetes

Een groot prospectief longitudinaal onderzoek heeft aangetoond dat gewichtstoename geassocieerd is met een verhoogd risico op diabetes mellitus type II (1).

De studie volgde 114.281 vrouwelijke verpleegkundigen in de Verenigde Staten.

Een gewichtstoename van 5-7,9 kg tijdens de studie werd in verband gebracht met een ongeveer tweevoudige toename van het risico op type II diabetes. Een gewichtstoename van 8-10,9 kg resulteerde in een drievoudige risicotoename.

Met betrekking tot het VK (2):

• waarschijnlijkheid en ernst van type 2 diabetes zijn nauw verbonden met de body mass index (BMI)
  • het risico op diabetes is zeven keer zo groot bij mensen met obesitas in vergelijking met mensen met een gezond gewicht, en drie keer zo groot bij mensen met overgewicht
  • momenteel heeft 90% van de volwassenen met diabetes type 2 overgewicht of obesitas
  • mensen uit zwarte, Aziatische en andere etnische minderheidsgroepen een even groot risico lopen op type 2 diabetes bij lagere BMI-niveaus dan blanke Europese bevolkingsgroepen
  • 62% van de volwassenen in Engeland had overgewicht of obesitas in 2012
  • 6% van de mensen van 17 jaar of ouder had gediagnosticeerde diabetes in Engeland in 2013

Chirurgische behandeling van obesitas bij patiënten met diabetes

• Het is aangetoond dat bariatrische chirurgie de remissie van diabetes induceert of de behoefte aan medicijnen vermindert met duurzame resultaten op de lange termijn bij patiënten met morbide obesitas (3,4,5,6).

Bewijs van effectiviteit van bariatrische chirurgie bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 (T2DM)

• een meta-analyse vergeleken met niet-chirurgische behandeling van obesitas, leidt bariatrische chirurgie tot een groter verlies van lichaamsgewicht en hogere remissiepercentages van type 2 diabetes en metabool syndroom
  • omvatte 11 onderzoeken met 796 personen (gemiddelde body mass index bij aanvang 30-52)
    • personen die bariatrische chirurgie ondergingen verloren meer lichaamsgewicht (gemiddeld verschil -26 kg (95% betrouwbaarheidsinterval -31 tot -21)) in vergelijking met niet-chirurgische behandeling, hadden een hoger remissieratio van type 2 diabetes (relatief risico 22,1 (3,2 tot 154,3) in een volledige case analyse; 5,3 (1,8 tot 15,8) in een conservatieve analyse uitgaande van de veronderstelling dat de behandeling geen effect had op het type 2 diabetes en het metabool syndroom).8) in een conservatieve analyse, waarbij werd aangenomen dat diabetes remissie vertoonde bij alle niet-chirurgisch behandelde personen met ontbrekende gegevens) en metabool syndroom (relatief risico 2,4 (1,6 tot 3,6) in een volledige case-analyse; 1,5 (0,9 tot 2,3) in een conservatieve analyse), grotere verbeteringen in kwaliteit van leven en minder medicijngebruik (geen gepoolde gegevens)
    • de plasmatriglyceridenconcentraties daalden sterker (gemiddeld verschil -0,7 mmol/L (-1,0 tot -0,4) en de lipoproteïnecholesterolconcentraties met hoge dichtheid stegen sterker (gemiddeld verschil 0,21 mmol/L (0,1 tot 0,3))
    • veranderingen in bloeddruk en totale of lage dichtheid lipoproteïne cholesterolconcentraties waren niet significant verschillend
    • er zijn geen cardiovasculaire voorvallen of sterfgevallen gemeld na bariatrische chirurgie
      • de meest voorkomende ongewenste voorvallen na bariatrische chirurgie waren bloedarmoede door ijzertekort (15% van de personen die malabsorptieve bariatrische chirurgie ondergingen) en heroperaties (8%)
        
        
• een cohort van 217 patiënten met T2DM die tussen 2004 en 2007 bariatrische chirurgie ondergingen en minstens 5 jaar follow-up hadden, werd beoordeeld. Volledige remissie werd gedefinieerd als geglyceerd hemoglobine (A1C) minder dan 6% en nuchtere bloedglucose (FBG) minder dan 100 mg/dL zonder diabetesmedicatie (4)
  • toonde aan dat 24% van alle patiënten en 31% van de gastric bypass patiënten op lange termijn volledige remissie bereikten met een A1C lager dan 6,0% en dat 27% van de gastric bypass patiënten dat niveau van glykemische controle zonder medicatie langer dan 5 jaar volhield.
  • zoals gezien in andere onderzoeken toonde dit onderzoek aan dat (Roux en Y gastric bypass) RYGB op de lange termijn een hoger percentage diabetesremissie had dan restrictieve procedures.
    
    
• een follow-up van 3 jaar van een cohort van 256 van 316 gerandomiseerde patiënten toonde aan dat metabole/bariatrische chirurgie effectiever is dan een medische/leefstijlinterventie voor remissie van type 2-diabetes (HbA1c <=6,5% gedurende 3 maanden zonder gebruikelijke glucoseverlagende therapie in 37,5% vs. 2,6%, p<0,001)(5)

Principes van metabole chirurgie:

• De bevinding dat glucosehomeostase kan worden bereikt met een gewichtsverliesonafhankelijk mechanisme onmiddellijk na bariatrische chirurgie (6,7), met name gastric bypass, heeft geleid tot het paradigma van metabole chirurgie.
  
  
• Men denkt dat de mechanismen van metabole gastro-intestinale chirurgie afhankelijk zijn van de dramatische entero-hormonale veranderingen na de fysio-anatomische herschikking van het maagdarmkanaal. Gegevens hebben echter aangetoond dat gewichtsverlies nog steeds de hoeksteen is van diabetesremissie.
  
  
• rekening houdend met gewichtsverlies-onafhankelijke mechanismen voor diabetesverbetering, wordt metabole gastro-intestinale chirurgie nu uitgevoerd bij patiënten met lichte obesitas of zelfs overgewicht (BMI < 35 kg/m2), met een focus op diabetes in plaats van obesitas (7)

NICE stelt (8):

• voor recent begonnen type 2 diabetici
  • een versnelde beoordeling voor bariatrische chirurgie aan te bieden aan mensen met een BMI van 35 of meer die recent type 2 diabetes hebben, zolang ze ook een beoordeling krijgen of zullen krijgen in een fase 3-dienst (of gelijkwaardig).
    
    
  • een beoordeling voor bariatrische chirurgie overwegen voor mensen met een BMI van 30-34,9 die sinds kort type 2 diabetes hebben, zolang zij ook een beoordeling krijgen of zullen krijgen in een fase 3-service (of gelijkwaardig)
    
    
  • overweeg een beoordeling voor bariatrische chirurgie voor mensen van Aziatische familiaire afkomst die recent type 2 diabetes hebben met een lagere BMI dan andere populaties, zolang zij ook een beoordeling krijgen of zullen krijgen in een fase-3-dienst (of gelijkwaardig)
    
    
• bariatrische chirurgie is een behandelingsoptie voor mensen met obesitas op zich als aan alle volgende criteria wordt voldaan:
  • ze hebben een BMI van 40 kg/m2 of meer, of tussen 35 kg/m2 en 40 kg/m2 en andere significante aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes type 2 of hoge bloeddruk) die verbeterd zouden kunnen worden als ze afvallen
    • alle geschikte niet-chirurgische maatregelen zijn geprobeerd, maar de persoon heeft geen adequaat, klinisch gunstig gewichtsverlies bereikt of gehandhaafd
    • de persoon intensieve behandeling heeft gekregen of zal krijgen in een fase-3-zorginstelling
    • de persoon in het algemeen geschikt is voor anesthesie en chirurgie
    • de persoon aanvaardt de noodzaak van langdurige follow-up

Referentie:

1. Colditz, GA, Willett, WC, et al. (1995). Gewichtstoename als risicofactor voor klinische diabetes mellitus bij vrouwen. Ann. Intern. Med. 122: 481-6
2. PHE (2014).Obesitas bij volwassenen en diabetes type 2
3. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatrische chirurgie versus niet-chirurgische behandeling van obesitas: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. BMJ 2013;347:934
4. Brethauer SA et al. Kan diabetes chirurgisch worden genezen? Metabole effecten op lange termijn van bariatrische chirurgie bij obese patiënten met diabetes mellitus type 2. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36; discussion 636-7.
5. Kirwan JP et al. Diabetes Remission in the Alliance of Randomized Trials of Medicine Versus Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes (ARMMS-T2D). Diabeteszorg 2022; dc212441. https://doi.org/10.2337/dc21-2441
6. Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatrische chirurgie voor obesitas en metabole aandoeningen bij volwassenen.BMJ. 2014 Aug 27;349
7. Pok EH, Lee WJP.Gastro-intestinale metabole chirurgie voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21;20(39):14315-14328.
8. NICE (november 2014).Obesitas: identificatie, beoordeling en beheer van overgewicht en obesitas bij kinderen, jongeren en volwassenen.