Behandeling van primair openhoekglaucoom (POAG)/chronisch enkelvoudig glaucoom

Schijfcupping en gezichtsvelduitval vorderen in een variabel tempo, wat leidt tot ernstige vernauwing van het gezichtsveld en uiteindelijk tot blindheid.

De behandeling is erop gericht de oogboldruk voldoende te verlagen om progressief gezichtsvelduitval te stoppen.

• Hoewel een verhoogde IOP niet de enige oorzaak is van glaucomateuze neuropathie, is het wel een van de weinige risicofactoren die kan worden veranderd (1).
• normale en schadelijke niveaus van intra-oculaire druk kunnen niet gemakkelijk worden gekwantificeerd, maar moeten bij elk onderzoek worden beoordeeld door vergelijking met gezichtsvelden, intra-oculaire druk en het uiterlijk van de schijf eerder.

Er is geen behandeling nodig voor sommige mensen met milde OH (oculaire hypertensie), maar zij moeten worden gecontroleerd door een optometrist die kan doorverwijzen naar een oogarts voor behandeling, indien nodig:

NICE suggereert (2) om 360 graden selectieve laser trabeculoplastiek (SLT) aan te bieden aan mensen met nieuw gediagnosticeerde OHT met een IOP van 24 mmHg of meer (met uitzondering van gevallen die geassocieerd zijn met pigmentdispersiesyndroom) als ze risico lopen op visuele beperking binnen hun leven.

NICE suggereert dat (2):

• rekening te houden met eventuele cognitieve en lichamelijke beperkingen bij het nemen van beslissingen over management en behandeling
• te controleren of er geen relevante comorbiditeiten of potentiële interacties met geneesmiddelen zijn voordat farmacologische behandeling wordt aangeboden.
• Behandeling voor mensen met COAG
  • Behandeling voor mensen met gevorderd COAG
    • mensen met gevorderd COAG een glaucoomoperatie met farmacologische augmentatie (mitomycine-C (MMC) zoals geïndiceerd
    • mensen met gevorderd COAG die op de lijst staan voor glaucoomoperatie, tussentijdse behandeling met een generiek prostaglandine analoog (PGA) aanbieden
      
      
  • Initiële behandeling voor mensen met COAG
    • mensen met nieuw gediagnosticeerd COAG een 360 graden selectieve laser trabeculoplastiek (SLT) aanbieden (met uitzondering van gevallen die geassocieerd worden met het pigmentdispersiesyndroom). Vertel de mensen om hen te helpen bij hun beslissing
      • dat het hebben van 360 graden SLT de behoefte aan oogdruppels kan uitstellen en de kans dat ze überhaupt nodig zullen zijn kan verminderen, maar niet wegneemt
      • hoe lang het kan duren voordat hun IOP verbetert na de procedure
      • over 360 graden SLT-specifieke bijwerkingen en complicaties en hoe lang deze waarschijnlijk zullen duren
      • dat een tweede 360 graden SLT procedure op een later tijdstip nodig kan zijn
  • een tweede 360 graden SLT te overwegen voor mensen met COAG als het effect van een eerste succesvolle SLT na verloop van tijd is verminderd
    
    
  • een generieke PGA aan te bieden aan mensen met COAG indien:
    • zij ervoor kiezen om geen 360 graden SLT te ondergaan of
    • 360 graden SLT niet geschikt is (bijvoorbeeld omdat ze pigmentdispersiesyndroom hebben) of
    • zij wachten op een 360 graden SLT en een tussentijdse behandeling nodig hebben of
    • ze al eerder een 360 graden SLT hebben gehad maar een aanvullende behandeling nodig hebben om hun IOP voldoende te verlagen om het risico op visuele beperking te voorkomen.
      
      
  • voortgezette behandeling voor mensen met COAG
    • mensen aan te moedigen om door te gaan met dezelfde farmacologische behandeling, tenzij:
      • hun IOP niet voldoende kan worden verlaagd om het risico op progressie naar gezichtsverlies te voorkomen
      • er progressie is van beschadiging van de oogzenuwkop
      • er progressie is van gezichtsvelduitval
      • ze het geneesmiddel niet kunnen verdragen
        
        
  • bij voldoende therapietrouw en instillatietechniek met oogdruppels, bij wie de IOP (intraoculaire druk) niet voldoende is gedaald om het risico van progressie van gezichtsverlies te voorkomen
    • 1 van de volgende mogelijkheden aanbieden aan mensen die zich voldoende houden aan de behandeling en oogdruppeltechniek en bij wie de IOP niet voldoende is gedaald om het risico van progressie van gezichtsverlies te voorkomen:
      • een geneesmiddel uit een andere therapeutische klasse (een bètablokker, koolzuuranhydraseremmer of sympathomimeticum); topische geneesmiddelen uit verschillende therapeutische klassen kunnen tegelijkertijd nodig zijn om de IOP onder controle te houden of
      • 360 graden SLT of
      • glaucoomchirurgie met farmacologische versterking (MMC) zoals aangegeven
        
        
  • overweeg 360 graden SLT of glaucoomoperatie met farmacologische versterking (MMC) zoals geïndiceerd voor mensen met COAG die risico lopen op progressie naar gezichtsverlies ondanks behandeling met geneesmiddelen uit 2 therapeutische klassen
    
    
  • als COAG en geen farmacologische behandeling kunnen verdragen:
    • overweeg 1 van de volgende voor mensen met COAG die geen farmacologische behandeling kunnen verdragen:
      • een geneesmiddel uit een andere therapeutische klasse (een bètablokker, koolzuuranhydraseremmer of sympathomimeticum) of
      • conserveermiddelvrije oogdruppels als er aanwijzingen zijn dat de persoon allergisch is voor het conserveermiddel of een klinisch significante en symptomatische aandoening van het oogoppervlak heeft
      • na behandeling met geneesmiddelen uit 2 therapeutische klassen, overweeg 360 graden SLT of glaucoomchirurgie met farmacologische augmentatie (MMC) indien geïndiceerd
        
        
  • als er sprake is van COAG en de IOP niet voldoende is verlaagd om het risico van progressie naar gezichtsverlies na een glaucoomoperatie te voorkomen
    • 1 van de volgende behandelingen aan te bieden aan mensen met COAG bij wie de IOP niet voldoende is verlaagd om het risico van progressie naar gezichtsverlies na een glaucoomoperatie te voorkomen:
      • farmacologische behandeling; topische geneesmiddelen uit verschillende therapeutische klassen kunnen tegelijkertijd nodig zijn om de IOP onder controle te houden of
      • verdere glaucoomoperatie of
      • 360 graden SLT of
      • cyclodiode laserbehandeling
        
        
  • bij mensen met COAG (inclusief vergevorderd COAG) die liever geen glaucoomoperatie ondergaan of voor wie glaucoomoperatie niet geschikt is
    • 1 van de volgende behandelingen aanbieden aan mensen met COAG (inclusief vergevorderd COAG) die geen glaucoomoperatie wensen of voor wie een glaucoomoperatie niet geschikt is:
      • farmacologische behandeling; topische geneesmiddelen uit verschillende therapeutische klassen kunnen tegelijkertijd nodig zijn om de IOP onder controle te houden of
      • 360 graden SLT (bijvoorbeeld bij mensen met systemische comorbiditeiten) of
      • cyclodiode laserbehandeling

De medische behandeling door oogartsen omvat (3):

• prostaglandine analogen - als eerste keuze
• bètablokkers
• andere nuttige geneesmiddelen zoals koolzuuranhydraseremmers of alfa-agonisten kunnen worden gebruikt
• in refractaire gevallen kunnen orale koolzuuranhydraseremmers nodig zijn
• mitotische middelen
• rho-kinaseremmers en stikstofoxide-donerende medicijnen

Opmerkingen:

• het NICE-comité was het erover eens dat het belangrijkste resultaat voor volwassenen met oculaire hypertensie (OHT) of chronisch openhoekglaucoom (COAG) progressie van het gezichtsveld was, die op de lange termijn het gezichtsvermogen van mensen zou kunnen aantasten (2)
  • intraoculaire druk (IOP) werd beschouwd als een relevant surrogaatresultaat omdat verlaging van IOP het risico op beschadiging van de oogzenuw en gezichtsverlies kan voorkomen
  • bewijs van hoge kwaliteit toonde aan dat er geen betekenisvol verschil is tussen 360 graden selectieve lasertrabeculoplastiek (SLT) en oogdruppels wat betreft het bereiken van een streefwaarde voor IOP, gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, risico op totale ongewenste voorvallen en therapietrouw
  • benadrukt dat er zeldzame complicaties optreden bij SLT
    • hoewel zeldzame voorvallen niet naar voren kwamen in het bewijs, is hoornvliesfalen mogelijk na SLT-procedures
  • bij mensen die een eerstelijnsbehandeling met oogdruppels hebben in vergelijking met een eerstelijnsbehandeling met 360 graden SLT, gebruikten meer mensen oogdruppels en hadden meer mensen meer dan 1 oogdruppelmedicatie na 12 maanden
  • bewijs van kosteneffectiviteit toonde aan dat eerstelijnsbehandeling met 360 graden SLT effectiever en goedkoper was dan oogdruppels, met een waarschijnlijkheid van minstens 90% dat dit de meest kosteneffectieve optie was
  • op basis van dit bewijs en hun klinische ervaring heeft de commissie 360 graden SLT aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor mensen met nieuw gediagnosticeerde OHT of nieuw gediagnosticeerd COAG
    • de aanbeveling sluit gevallen uit die geassocieerd zijn met pigmentdispersiesyndroom
      • was omdat er geen bewijs was voor het gebruik van 360 graden SLT bij mensen met pigmentdispersiesyndroom en de commissie was het erover eens dat oogdruppelbehandeling geschikter is voor deze mensen.

Referentie:

• (1) Pulse (6/5/2000), What's New in Ophthalmology, 69.
• (2) NICE (januari 2022).Glaucoom: diagnose en beheer.
• (3) Dietze J, Blair K, Zeppieri M, Havens SJ. Glaucoom. 2024 mrt 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 jan-.