Antibiotica bij acute otitis media

De richtlijnen van Public Health England suggereren (1):

• regelmatig paracetamol of ibuprofen voor pijn (juiste dosis voor leeftijd of gewicht op het juiste moment en maximale doses voor ernstige pijn)
• criteria voor antibioticagebruik:
  • indien otorroe of jonger dan 2 jaar met infectie in beide oren
    • overweeg dan geen antibioticum, reserve-antibioticum of onmiddellijk antibioticum
  • indien geen otorroe of jonger dan 2 jaar met infectie in één oor of 2 jaar of ouder met oorinfectie (in één of beide oren)
    • overweeg dan geen antibioticum of back-up antibioticum
  • indien systemisch zeer onwel of hoog risico op complicaties
    • onmiddellijk antibioticum nodig
      
      
• keuze van antibioticum:
  • Eerste keuze: amoxicilline gedurende 5 tot 7 dagen
  • Penicilline allergie: claritromycine gedurende 5 tot 7 dagen (maar erytromycine heeft de voorkeur bij zwangerschap)
  • Tweede keuze: co-amoxiclav

NICE heeft een samenvatting gemaakt van het voorschrijven van antibiotica bij otitis media (2)

Afbeelding in modaal venster openen

Afbeelding in modaal venster openen

Erytromycine is een alternatief voor penicillineallergische patiënten, hoewel het minder effectief is tegen Haemophilus influenzae, de oorzaak van AOM bij ongeveer 25% van de mensen (3)

• azitromycine en claritromycine zijn alternatieven die werkzaam zijn tegen alle belangrijke ziekteverwekkers die AOM veroorzaken.

Sommige onderzoeken suggereren dat antibiotica in verband worden gebracht met een vermindering van middenooreffusies, vooral als deze unilateraal zijn, drie maanden na de behandeling.

Antibiotica gebruikt bij AOM hebben geen invloed op

• de herhalingsfrequentie van otitis media
• het aantal doorverwijzingen voor KNO-problemen
• de prevalentie van middenooreffusie na één maand

Pijn en huilen nemen duidelijk af, ongeacht of het kind vanaf het begin van de tweede dag met antibiotica wordt behandeld.

Effectiviteit van antibioticabehandeling bij AOM

Een uitgebreide review van het gebruik van antimicrobiële middelen bij acute otitis media concludeerde dat het bewijs van gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken dat routinematig gebruik van antimicrobiële middelen de ernst en duur van de symptomen vermindert en complicaties voorkomt, zwak is (4)

• tweederde van de kinderen had 24 uur na aanvang van de behandeling geen pijn, ongeacht of ze antibiotica kregen of niet, en 80% van de kinderen die placebo kregen, had na twee tot zeven dagen spontaan geen pijn meer
• antibiotica zorgden voor nog eens 7% absolute vermindering van het risico op pijn, of anders gezegd: er moesten 15 kinderen met antibiotica worden behandeld om te voorkomen dat één kind extra pijn had na twee tot zeven dagen.

Kinderen jonger dan 2 jaar (5)

• In een meta-analyse (zes RCT's, n=1.643) werd gekeken naar de effecten van antibiotica op pijn, koorts of beide na drie tot zeven dagen bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 12 jaar met otitis media om te achterhalen welke subgroepen van kinderen het meest waarschijnlijk baat hadden bij behandeling.
• vonden dat bij kinderen jonger dan twee jaar met bilateraal AOM 30% die antibiotica gebruikten pijn, koorts of beide had na drie tot zeven dagen, vergeleken met 55% van de controles (RR 0,64, 95%CI 0,52 tot 0,80, NNT=4)

Uitgestelde voorschriften (6)

• een onderzoek op een Amerikaanse spoedeisende hulp afdeling randomiseerde kinderen in de leeftijd van zes maanden tot 12 jaar (n=283) die gediagnosticeerd waren met AOM naar een onmiddellijk of uitgesteld voorschrift (na 48 uur indien nodig) voor antibiotica
• 62% van de uitgestelde recepten werd niet gebruikt, vergeleken met 13% van de onmiddellijke recepten (P<0,001)
• na vier tot zes dagen verminderde een onmiddellijk recept het gemiddelde aantal dagen oorpijn met slechts 0,4 dagen in vergelijking met de groep met een vertraagd recept (2,0 dagen vs. 2,4 dagen, RR 0,43, 95% CI 0,07 tot 0,80)
• geen statistisch significant verschil tussen de groepen in het aantal dagen koorts

Conclusie (3):

• antibiotische behandeling moet niet routinematig worden aangeboden bij kinderen met AOM
• ouders kunnen gerustgesteld worden dat AOM een zelflimiterende ziekte is en dat ernstige complicaties zeldzaam zijn
• antibiotica kunnen nuttig zijn voor sommige patiënten bij wie de voordelen groter zijn dan de risico's van bijwerkingen (bijvoorbeeld kinderen jonger dan twee jaar, kinderen die systemisch onwel zijn of kinderen met terugkerende infecties)
• Voor veel kinderen kan een strategie van waakzaam afwachten en het gebruik van uitgestelde recepten geschikt zijn.
• paracetamol of ibuprofen kunnen worden gebruikt voor symptomatische verlichting van pijn en koorts.

Opmerkingen:

• een systematische review concludeerde dat topische quinolonen beter zijn dan systemische antibiotica voor chronische suppuratieve otitis media (7)
• AOM lost in 60% binnen 24 uur op zonder antibiotica, die alleen de pijn na 2 dagen verminderen (NNT 15) en doofheid niet voorkomen (3)
  • antibiotica om mastoïditis te voorkomen NNT >4000

Referentie:

1. Public Health England (juni 2021). Omgaan met veelvoorkomende infecties: richtlijnen voor de eerstelijnszorg
2. NICE (maart 2022). Otitis media (acuut): antimicrobieel voorschrijven
3. Marchisio P, Galli L, Bortone B, et al; Bijgewerkte richtlijnen voor de behandeling van acute otitis media bij kinderen door de Italiaanse vereniging voor kindergeneeskunde: Behandeling. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec;38(12S Suppl):S10-S21.
4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, et al. Antibiotica voor acute otitis media bij kinderen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. Nr.: CD000219.
5. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.
6. Spiro DM, Tay K-Y, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for treatment of acute otitis media. Een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA 2006;296:1235-41
7. Macfadyen CA et al. Systemische antibiotica versus topische behandelingen voor chronisch lozende oren met onderliggende trommelvliesperforaties. Cochrane Database Syst REv 2006; (1): CD 005608