Hyperkinetisch syndroom

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een heterogeen gedragssyndroom dat wordt gekenmerkt door de kernsymptomen van:

• hyperactiviteit
• impulsiviteit
• onoplettendheid
  
  
• hoewel deze symptomen de neiging hebben samen te gaan, zijn sommige mensen overwegend hyperactief en impulsief, terwijl anderen overwegend onoplettend zijn
  
  
• Er zijn momenteel twee belangrijke diagnostische criteria in gebruik
  • de International Classification of Mental and Behavioural Disorders 10e herziening (ICD-10) en de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5e editie (DSM-5).
    • beide systemen vereisen dat de symptomen aanwezig zijn in verschillende settings zoals school/werk, thuis en in de vrije tijd
    • de symptomen moeten al op jonge leeftijd duidelijk zijn, al is het maar achteraf; voor de ICD-10 op 7-jarige leeftijd en voor de DSM-5 op 12-jarige leeftijd
    • ADHD kan aanhouden tot in het volwassen leven
  • prevalentiecijfers voor ICD-10 (die hyperkinetische stoornis identificeert) zijn 1 tot 2% in de kindertijd. Onder de vorige, minder strenge DSM-IV criteria was de prevalentie bij kinderen 3 tot 9% en deze kan toenemen onder de nieuwe DSM-5 criteria.
    
    
• De oorzaken van ADHD worden niet volledig begrepen, maar een aantal risicofactoren wordt in verband gebracht met de aandoening
  • genetische factoren kunnen van invloed zijn, en familieleden hebben er vaak last van
  • de diagnose van ADHD bij oudere familieleden zoals ouders kan eerder zijn gemist en moet worden overwogen
• zowel de ICD-10 als de DSM-5 vereisen de aanwezigheid van functionele beperkingen als gevolg van symptomen van ADHD, waarbij de symptomen het psychologisch, sociaal en/of educatief/beroepsmatig functioneren negatief beïnvloeden
  • de impact van ADHD kan aanzienlijk variëren in ernst, wat het beste beoordeeld kan worden door te kijken naar de mate van beperking, alomtegenwoordigheid en familiaire en sociale context
    • bij sommige mensen kunnen de symptomen beperkt blijven tot bepaalde omgevingen en minimale beperkingen veroorzaken in een beperkt aantal domeinen (bijvoorbeeld het vermogen om schoolwerk en werktaken af te maken, het vermijden van veelvoorkomende gevaren en het vormen van positieve interpersoonlijke relaties)
    • bij andere mensen zijn meerdere symptoomgebieden (hyperactiviteit, onoplettendheid en impulsiviteit) aanwezig in meerdere settings, en dit veroorzaakt aanzienlijke beperkingen in meerdere domeinen
    • symptomen en impact kunnen ook veranderen in de loop van de tijd. Voor sommige mensen kunnen de symptomen en de beperkingen worden verminderd door aanpassingen in de omgeving, zoals een aangepast lesprogramma op school of de keuze van een baan.
• symptomen van ADHD kunnen overlappen met die van andere verwante stoornissen
  • veel voorkomende bijkomende aandoeningen bij kinderen zijn stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen, leerstoornissen, motorische controle, taal- en communicatiestoornissen en angststoornissen; bij volwassenen zijn dit persoonlijkheidsstoornissen, bipolaire stoornis, obsessieve compulsieve stoornis en middelenmisbruik.

Medicamenteuze behandeling voor kinderen en jongeren met ADHD moet altijd deel uitmaken van een uitgebreid behandelplan dat psychologische, gedrags- en educatieve adviezen en interventies omvat (1). Medicatie voor ADHD mag alleen worden voorgeschreven na advies van een deskundige:

• wanneer is besloten om kinderen of jongeren met ADHD met medicijnen te behandelen, zorgverleners:
  • methylfenidaat (kort- of langwerkend) moet worden aangeboden als eerstelijns farmacologische behandeling voor kinderen vanaf 5 jaar en jongeren met ADHD
    
    
  • te overwegen om over te schakelen op lisdexamfetamine voor kinderen en jongeren van 5 jaar en ouder die 6 weken methylfenidaat hebben geprobeerd in een adequate dosis en onvoldoende voordeel hebben behaald in termen van verminderde ADHD-symptomen en daarmee samenhangende stoornissen
    
    
  • dexamfetamine moet worden overwogen voor kinderen vanaf 5 jaar en jongeren bij wie de ADHD-symptomen reageren op lisdexamfetamine maar die het langere effectprofiel niet kunnen verdragen.
    
    
  • atomoxetine of guanfacine moet worden aangeboden aan kinderen en jongeren vanaf 5 jaar indien:
    • zij methylfenidaat of lisdexamfetamine niet verdragen of
    • hun symptomen niet hebben gereageerd op afzonderlijke 6 weken durende onderzoeken met lisdexamfetamine en methylfenidaat, waarbij alternatieve preparaten en een adequate dosering zijn overwogen.

Behandeling met medicijnen voor volwassenen met ADHD moet altijd deel uitmaken van een uitgebreid behandelingsprogramma dat psychologische, gedrags- en onderwijs- of beroepsbehoeften aanpakt.

• na een besluit om medicamenteuze behandeling te starten bij volwassenen met ADHD, zijn lisdexamfetamine of methylfenidaat opties als eerstelijns farmacologische behandeling
  • verbeteren de concentratie door dopamine en noradrenaline te moduleren (2)
• tweedelijns behandelingen: niet-stimulerende middelen, waaronder atomoxetine, die vooral nuttig zijn voor patiënten die geen stimulerende middelen verdragen of bij wie stimulerende middelen niet blijken te werken (2)

Problemen oplossen bij mensen die ADHD-medicatie voorgeschreven krijgen

• patiënten die ADHD-medicatie voorgeschreven krijgen, kunnen zich in de huisartsenpraktijk melden met verschillende symptomen, ongeacht of er formele trajecten bestaan (2)
  • symptomen kunnen wel of niet direct gerelateerd zijn aan hun medicatie
  • overwegingen voor specifieke medicijnen zijn onder andere:
    • methylfenidaat
      • veel voorkomende bijwerkingen zijn: verminderde eetlust, slapeloosheid, hoofdpijn, verhoogde hartslag
      • praktisch advies - preparaten kunnen zowel met onmiddellijke afgifte (2-3 doses per dag) als met aangepaste afgifte (eenmaal daags in de ochtend) zijn; beoordeel regelmatig de concentratie, stemming en cardiovasculaire gezondheid
    • lisdexamfetamine
      • vaak voorkomende bijwerkingen zijn - verminderde eetlust, droge mond, slapeloosheid, gewichtsverlies
      • praktisch advies - preparaten kunnen met onmiddellijke afgifte (2-4 doses per dag met een tussenpoos van 4-6 uur) of met aangepaste afgifte (eenmaal daags in de ochtend) worden gebruikt
        • voor gemodificeerde afgifte - effect op productiviteit, emotionele regulatie en cardiovasculaire gezondheid beoordelen
        • voor onmiddellijke afgifte - energieniveaus, stemmingsstabiliteit en hartslag controleren
    • atomoxetine
      • vaak voorkomende bijwerkingen zijn vermoeidheid, droge mond, misselijkheid, stemmingswisselingen
      • praktisch advies - een- of tweemaal daags innemen; let op veranderingen in emotionele controle, concentratie en levergezondheid

Artsen in de eerstelijnsgezondheidszorg moeten overwegen om patiënten in de volgende situaties door te verwijzen naar de tweedelijnsgezondheidszorg of de kliniek waar de behandeling wordt gestart (2):

• aanzienlijk gewichtsverlies - onverklaarde afname van meer dan 5% van het lichaamsgewicht;
• nieuwe cardiale symptomen - als de cardiale symptomen verdwijnen na het staken van de medicatie, wordt doorverwijzing naar de tweedelijnsgezondheidszorg aanbevolen om alternatieve behandelingsmogelijkheden te onderzoeken;
• ernstige psychiatrische symptomen - waaronder suïcidale ideatie of angst die niet kunnen worden behandeld in de eerstelijnszorg;
• problemen met symptoombeheersing - ondanks optimale dosering blijft symptoombestrijding onvoldoende;
• onbeheersbare bijwerkingen - hardnekkige problemen die niet kunnen worden opgelost in de eerstelijnsgezondheidszorg; en
• bezorgdheid over medicatie - vermoedens van misbruik of omleiding

Een systematische review (3) vond:

• bewijs met zeer lage zekerheid dat extended-release methylfenidaat in vergelijking met placebo ADHD-symptomen verbeterde (kleine tot matige effecten) gemeten op beoordelingsschalen gerapporteerd door deelnemers, onderzoekers en peers zoals familieleden
  • methylfenidaat had geen effect op 'gemiste werkdagen' of ernstige bijwerkingen, het effect op de kwaliteit van leven was klein en het verhoogde het risico op verschillende bijwerkingen.
    bijwerkingen

Opmerkingen:

• methylfenidaatpreparaten hebben verschillende werkingsduur - kunnen in drie groepen worden verdeeld:
  • onmiddellijke afgifte - duurt ongeveer 4 uur
  • verlengde afgifte - duurt ongeveer 8 uur
  • verlengde afgifte - duurt ongeveer 12 uur

• verwarrend is dat de afkorting "XL" wordt gebruikt voor formuleringen van methylfenidaat met verlengde afgifte en methylfenidaat met verlengde afgifte (4)
  • patiënten kunnen worden gestart met elk van de preparaten met verlengde afgifte of onmiddellijke afgifte
  • patiënten die gestabiliseerd zijn op producten met onmiddellijke afgifte kunnen eventueel overstappen op equivalente doses van producten met verlengde afgifte
• methylfenidaat met onmiddellijke afgifte wordt snel geabsorbeerd met klinische effecten minder dan 30 minuten na inname
• voedsel vermindert de biologische beschikbaarheid van methylfenidaat niet, maar een vetrijke maaltijd kan de absorptie vertragen

• lisdexamfetamine (4)
  • is een prodrug
  • heeft geen effect totdat het is gehydrolyseerd (in rode cellen) in dexamfetamine en lysine - dit mechanisme verlengt de werkingsduur tot ongeveer 12 uur of meer, waardoor eenmaal daags doseren mogelijk is
  • minder kans op misbruik in vergelijking met dexamfetamine
    
    
• combinatie van stimulantia en niet-stimulantia bij ADHD
  • het combineren van stimulantia met niet-stimulantia wordt over het algemeen niet aanbevolen (4)
    • er is beperkt bewijs voor het toevoegen van methylfenidaat aan mensen met een gedeeltelijke respons op atomoxetine
    • een Canadese Health Technology Review, grotendeels gebaseerd op een richtlijn uit Australië, suggereert "...Als stimulantia niet worden verdragen of niet effectief zijn, dienen niet-stimulantia, zoals atomoxetine of guanfacine, als tweedelijnsbehandeling te worden aangeboden. Een combinatie van stimulerende en niet-stimulerende middelen kan worden voorgeschreven om het voordeel van de behandeling te vergroten. Andere medicijnen zoals bupropion, clonidine, modafinil, reboxetine en venlafaxine kunnen als derdelijnsbehandeling worden aangeboden.

Referentie:

• (1) NICE (maart 2018).Attention defificit hyperactivity disorder: diagnosis and management.
• (2) Noden S et al. A guide for primary care clinicians managing ADHD medication side effects. BJGP 2025; 75 (755): 285-286.
• (3) Boesen K et al. Extended-release methylfenidaat voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) bij volwassenen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 2. Art. Nr.: CD012857. DOI: 10.1002/14651858.CD012857
• (4) Leaver L Medische behandeling van ADHD bij volwassenen: deel 2 Drug and Therapeutics Bulletin 2025;63:85-93.