Postnatale depressie en borstvoeding

Postnatale depressie heeft het dilemma dat er vaak verbetering optreedt met antidepressiva, waardoor de band tussen moeder en kind verbetert, maar dat dezelfde medicijnen via de moedermelk worden doorgegeven aan het kind.

• Een behandeling met antidepressiva is geïndiceerd voor vrouwen met een ernstige depressie of die niet reageren op de juiste begeleiding.
  
  
• tricyclische antidepressiva (TCA) zijn relatief veilig, maar de meeste fabrikanten adviseren ze te vermijden. De accumulatie van doxepinemetabolieten kan ademhalingsdepressie en sedatie veroorzaken (1)

SSRI's en borstvoeding

• de meeste SSRI's zijn niet goedgekeurd voor gebruik bij borstvoeding en fabrikanten adviseren ze niet te gebruiken tijdens de borstvoeding. Samenvattende punten met betrekking tot SSRI's (2)
  
  
  • paroxetine en sertraline zijn de SSRI's van keuze tijdens de borstvoeding
    • paroxetine en sertraline hebben een kortere halfwaardetijd en komen in kleinere hoeveelheden in de melk terecht dan andere middelen, en genieten daarom de voorkeur
    • paroxetine:
      • gepubliceerd bewijs toont aan dat paroxetine in zeer kleine hoeveelheden overgaat in de moedermelk (variërend van 0,1%-4,3% van de gewicht-aangepaste maternale dosis) met maternale doses tot 60 mg per dag.
      • in één onderzoek werd paroxetine gedetecteerd in het serum van de zuigeling als 5% van de maternale serumspiegel. In andere onderzoeken was paroxetine niet detecteerbaar in het serum van de zuigeling.
      • in de meeste gevallen zijn bijwerkingen op korte of langere termijn bij kinderen niet gerapporteerd
        • Merk op dat er af en toe meldingen zijn geweest van prikkelbaarheid, slapeloosheid, rusteloosheid, slechte voeding, sedatie en constipatie. Er is één geval van ernstige hyponatriëmie beschreven, hoewel het oorzakelijk verband niet is aangetoond.
        • bijwerkingen worden vaker gemeld wanneer paroxetine ook tijdens de zwangerschap wordt gebruikt
      • aanbevolen bewaking van kinderen
        • als voorzorgsmaatregel controleren op prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaperigheid, constipatie, slechte voeding en adequate gewichtstoename
          
          
    • sertraline:
      • bewijs toont aan dat sertraline in zeer kleine hoeveelheden overgaat in de moedermelk (0,2-2,4% van de gewichtsgecorrigeerde maternale dosis) met maternale doses tot 200 mg per dag. In veel gevallen was de hoeveelheid in de moedermelk verwaarloosbaar.
        • Eén studie vond geen correlatie tussen de dosis en de hoeveelheid in de melk.
      • de niveaus van sertraline (of de actieve metaboliet norsertraline) in het serum van zuigelingen zijn zeer klein (gemiddeld 2% van de maternale serumspiegels voor sertraline) of niet detecteerbaar bij maternale doses tot 200 mg. In een paar gevallen was de serumspiegel bij kinderen hoger dan 10%.
      • In het algemeen zijn bijwerkingen bij kinderen niet gemeld. Zes maanden follow-up studies tonen een normale gewichtstoename en neurologische ontwikkeling
      • er zijn af en toe meldingen geweest van nervositeit, rusteloosheid, agitatie, slechte voeding, diarree, slaapstoornissen, slapeloosheid en sedatie
        • één geval meldde toxiciteit bij een premature zuigeling (hyperthermie, effecten op spiertonus, tremor, rillen en prikkelbaarheid); de moeder had tijdens de zwangerschap 150 mg sertraline gebruikt en bij de zuigeling werd een genetisch verlaagd sertralinemetabolisme vastgesteld
      • ondanks het feit dat sertraline een bekende remmer van de bloedplaatjesfunctie is, zijn dergelijke effecten niet waargenomen bij kinderen die via de moedermelk werden blootgesteld
      • aanbevolen bewaking van zuigelingen
        • als voorzorgsmaatregel controleren op agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid, slaperigheid of andere slaapstoornissen, diarree, slechte voeding en adequate gewichtstoename
          
          
    • citalopram:
      • kan met voorzichtigheid gebruikt worden tijdens borstvoeding, maar sertraline of paroxetine hebben de voorkeur
      • bewijs toont aan dat citalopram overgaat in de moedermelk in verwaarloosbare of kleine hoeveelheden (0,7-7,9% van de gewicht-aangepaste maternale dosis) met maternale doses tot 80 mg per dag
        • merk op dat er 2 geïsoleerde gevallen zijn waarbij veel hogere waarden zijn gerapporteerd (13,2% en 18,4% van de gewichtaangepaste maternale dosis)
      • serumspiegels van citalopram bij zuigelingen zijn laag (0,9-7% van de maternale serumspiegel). In één geïsoleerd rapport was de serumspiegel van de zuigeling meer dan 10% van de serumspiegel van de moeder.
      • citalopram is vaak gebruikt tijdens de borstvoeding zonder bijwerkingen op korte of langere termijn bij de zuigeling. Er zijn enkele meldingen van koliek, verminderde voeding, prikkelbaarheid, rusteloosheid en slaperigheid.
      • aanbevolen zuigelingencontrole
        • als voorzorgsmaatregel controleren op prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaperigheid, koliek, slechte voeding en adequate gewichtstoename
          
          
    • escitalopram:
      • kan met voorzichtigheid worden gebruikt tijdens de borstvoeding, maar sertraline of paroxetine hebben de voorkeur
      • bewijs toont aan dat escitalopram in kleine hoeveelheden overgaat in de moedermelk (2,6%-7,7% van de gewichtsgecorrigeerde maternale dosis) met maternale doses tot 20 mg per dag
      • serumspiegels bij zuigelingen zijn gerapporteerd als zeer laag, en in sommige gevallen niet detecteerbaar. Een farmacokinetisch modelonderzoek voorspelt dat de serumspiegels bij zuigelingen ongeveer 1,7% van de maternale serumspiegels zullen zijn.
      • gebruik van escitalopram wordt gewoonlijk niet geassocieerd met bijwerkingen
        • Er zijn enkele meldingen van prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaperigheid en braken.
        • een geval van necrotiserende enterocolitis en een geval van convulsies zijn ook gemeld, hoewel het verband met borstvoeding onzeker was
      • aanbevolen zuigelingenmonitoring
        • als voorzorgsmaatregel controleren op prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaperigheid, braken, slechte voeding en adequate gewichtstoename
          
          
    • fluoxetine
      • kan met voorzichtigheid gebruikt worden
        • wordt al vele jaren gebruikt tijdens de borstvoeding, maar sertraline of paroxetine genieten de voorkeur
      • bewijs toont aan dat fluoxetine in variabele hoeveelheden in de moedermelk terechtkomt (variërend van 0,54%-10,8% van de gewicht-aangepaste maternale dosis) met maternale doses tot 80 mg per dag
        • enkele meldingen van een enkel geval beschrijven veel hogere niveaus; tot 20% van de voor het gewicht gecorrigeerde maternale dosis
      • zowel fluoxetine als zijn actieve metaboliet norfluoxetine zijn gedetecteerd in het serum van zuigelingen in lage of niet-detecteerbare concentraties. In één onderzoek hadden sommige kinderen verhoogde serumspiegels van meer dan 10% van de maternale dosis.
        • Men dacht dat blootstelling tijdens de zwangerschap van invloed was op deze hogere niveaus.
      • in de meeste gepubliceerde rapporten zijn geen bijwerkingen vastgesteld, ook niet op de langere termijn van de neurologische ontwikkeling. Bijwerkingen bij kinderen worden echter vaker gemeld met fluoxetine in vergelijking met andere SSRI's, wat een weerspiegeling kan zijn van een breder gebruik
        • de zeer lange halfwaardetijd van fluoxetine (4-6 dagen) en norfluoxetine (4-16 dagen) verhoogt het risico op accumulatie bij zuigelingen die borstvoeding krijgen aanzienlijk
      • gemelde bijwerkingen zijn koliek, verminderde slaap, braken, waterige ontlasting, hyperactiviteit en verminderde gewichtstoename. Seizoensachtige activiteit, cyanose, hyperglykemie en glycosurie zijn ook gemeld, hoewel het oorzakelijk verband niet is bewezen.
      • Twee gevallen van fluoxetinevergiftiging (tachypneu, hypotonie, moeilijk opstaan, nervositeit en lichte koorts) zijn beschreven tijdens de borstvoeding.
        • er werd gedacht dat blootstelling tijdens de zwangerschap bijdroeg en alle symptomen verdwenen toen de borstvoeding werd gestaakt
      • aanbevolen bewaking van zuigelingen
        • als voorzorgsmaatregel controleren op prikkelbaarheid, rusteloosheid, slaperigheid, kolieken, gastro-intestinale stoornissen, slechte voeding en adequate gewichtstoename
          
          
  • SSRI's kunnen ontwenningsverschijnselen veroorzaken bij abrupt stoppen, dit komt het meest voor bij paroxetine.
    • kunnen het voor een moeder die borstvoeding geeft moeilijker maken om te stoppen met de behandeling en moeten in overweging worden genomen bij het maken van medicijnkeuzes
      
      
  • neonataal ontwenningssyndroom
    • een specifiek onttrekkingssyndroom is gerapporteerd bij kinderen die later in de zwangerschap zijn blootgesteld aan SSRI's, meestal met paroxetine
    • De symptomen omvatten een slechte aanpassing, nervositeit, prikkelbaarheid, slecht zien, agitatie, hypotonie en gastro-intestinale stoornissen. De symptomen duren meestal 1 tot 2 dagen (mogelijk langer met fluoxetine), maar zouden zonder ingrijpen moeten verdwijnen. Voortzetting van de borstvoeding kan de onttrekkingsverschijnselen verlichten.
    • Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen neonatale ontwenningsverschijnselen en mogelijke bijwerkingen van SSRI-blootstelling via de moedermelk. Symptomen die bij beide voorkomen zijn onder andere agitatie, nervositeit, hypotonie en gastro-intestinale stoornissen. Sedatie is alleen gemeld na blootstelling via de moedermelk. Als de symptomen een paar dagen na de geboorte niet verdwijnen, denk er dan aan dat bijwerkingen de mogelijke oorzaak kunnen zijn.
      
      
  • effect op borstvoeding
    • SSRI-patiënten kunnen meer moeite hebben met het geven van borstvoeding, vooral bij het aanleggen van de borstvoeding.
    • De onderliggende ziektetoestand kan hieraan bijdragen en extra ondersteuning bij het geven van borstvoeding kan nodig zijn.

TCA's en borstvoeding:

• imipramine en nortriptyline zijn de tricyclische antidepressiva (TCA's) van keuze tijdens de borstvoeding (3)
  • De reden hiervoor is dat ze minder kalmerend zijn, waardoor het risico op sedatie van de zuigeling afneemt.
  • de meeste TCA's kunnen tijdens de borstvoeding worden gebruikt als dit klinisch gepast is
  • beperkt bewijs toont aan dat de melkspiegels zeer laag zijn
    • Merk op dat TCA's een aanzienlijk first-pass metabolisme ondergaan, dus de werkelijke hoeveelheid die door de zuigeling wordt geabsorbeerd zal aanzienlijk lager zijn dan de hoeveelheid die in moedermelk wordt gevonden.
  • de meeste TCA's hebben een relatief lange halfwaardetijd
    • kunnen leiden tot accumulatie en een verhoogd risico op bijwerkingen als gevolg van de onderontwikkelde klaringscapaciteit van een zuigeling, met name in de neonatale periode
    • Merk op dat bij de meerderheid van de blootgestelde kinderen in gepubliceerde onderzoeken geen bijwerkingen werden gerapporteerd.
  • TCA's kunnen bij abrupt stoppen ontwenningsverschijnselen veroorzaken
    • kunnen het voor een moeder die borstvoeding geeft moeilijker maken om te stoppen met de behandeling en moeten in overweging worden genomen bij het maken van medicijnkeuzes
      
      
• neonataal ontwenningssyndroom (3)
  • ontwenningsverschijnselen zijn gemeld bij kinderen die tijdens de zwangerschap of vlak voor de bevalling aan TCA's zijn blootgesteld
  • de symptomen kunnen ernstiger zijn bij blootstelling aan meer dan één centraal werkend geneesmiddel
  • de gerapporteerde symptomen variëren, maar omvatten
  • slechte aanpassing,
  • prikkelbaarheid
  • nervositeit,
  • urineretentie,
  • dyspneu,
  • lusteloosheid,
  • koliek,
  • hypotensie of hypertensie,
  • tachycardie, slechte voeding, trillen of spasmen en toevallen.
  • de symptomen verdwijnen meestal binnen twee tot zes dagen
  • voortzetting van borstvoeding kan de ontwenningsverschijnselen verlichten
  • het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen neonatale ontwenningsverschijnselen en mogelijke bijwerkingen van blootstelling aan TCA via de moedermelk
    • slechte voeding, prikkelbaarheid en urineretentie kunnen bij beide voorkomen
    • sedatie is alleen gemeld na blootstelling via de moedermelk
    • als de symptomen een paar dagen na de geboorte niet verdwijnen, overweeg dan dat bijwerkingen de mogelijke oorzaak kunnen zijn
      
      
• effect op borstvoeding (3)
  • Mensen die TCA's gebruiken kunnen meer moeite hebben met het geven van borstvoeding, met name bij het aanleggen van de borstvoeding.
  • De onderliggende ziektetoestand kan hieraan bijdragen en extra ondersteuning bij het geven van borstvoeding kan nodig zijn.
    

SIGN (4) stelt met betrekking tot borstvoeding en antidepressiva:

• vermijd doxepine voor de behandeling van depressie bij vrouwen die borstvoeding geven
• als een behandeling met selectieve serotonineheropnameremmers wordt gestart bij vrouwen die borstvoeding geven, moeten fluoxetine, citalopram en escitalopram indien mogelijk worden vermeden
• bij het starten van het gebruik van antidepressiva bij vrouwen die borstvoeding geven, moeten zowel de absolute dosis als de halfwaardetijd in overweging worden genomen.

Referentie:

1. BNF (Bijlage 5: Borstvoeding)
2. NHS Specialist Pharmacy Service (januari 2023). Gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) tijdens de borstvoeding
3. NHS Specialist Pharmacy Service (januari 2023). Gebruik van tricyclische antidepressiva tijdens de borstvoeding
4. SIGN (maart 2012). Behandeling van perinatale stemmingsstoornissen.